"Türkiye'de Klinik Uygulamalarda Masterson Yaklaşımı"

Tahir ÖZAKKAŞ, M.D. , Ph.D.

Değerli arkadaşlar,

Masterson yaklaşımı atölye çalışmasına hoş geldiniz. Değerli arkadaşlar, Masterson enstitüsü ile yaptığımız görüşmeler sonucunda Masterson enstitüsünün değerli yöneticileri iki gündür aramızdalar. Yarın da burada olacaklar. Bizleri inanılmaz şekilde mutlu ettiler, memnun ettiler. Kendilerine çok müteşekkir kaldık. Bildiğiniz gibi Masterson enstitüsü ile yapmış olduğumuz görüşmeler sonucunda Türkiye'de beraber çalıştığımız meslektaşlarımızın, psikoterapi enstitüsü bünyesinde çalıştığımız meslektaşlarımızın süpervizyon çalışmalarını başlattık. Sekiz arkadaşımızla başladığımız bu yolculuk inşallah iki yıl kadar devam edecek. Türkiye'de Masterson yaklaşımı prensiplerini benimsemiş terapistleri yetiştirmek, bu konuda aracı olmak enstitümüzün bir gereği (Bilgeri olarak duyuyorum altı çizili kelimeyi. Ama anlam veremedim.) olarak ortaya çıktı. Bu konuda da sağ olsun, Masterson çok büyük katkılarda bulundu. Bildiğiniz gibi 2009 yılı haziran ayında burada İstanbul'da birinci Masterson kongresini Masterson yaklaşımını hazırlayacağız. Konuklarımızla onları da paylaşacağız.

Bugün aramızda New York Masterson enstitüsünün klinik direktörü Judith Pearson var. Konuşmaların bir kısmını, sunumların bir kısmını Judith yapacak. Dün sabahtan akşama kadar yaptığımız çok yorucu çalışmada inanılmaz katkıları oldu bizlere. Masterson yaklaşımının pratik uygulamaları açısından süpervizyon çalışmalarında çok değerli katkıları oldu. Bunlara burada sizlerin huzurunda teşekkür etmek istiyorum. Arkadaşlarım adına teşekkür etmek istiyorum, kendim adıma teşekkür etmek istiyorum. İkinci konuşmamız Jerry Katz, kitaplardan hatırlıyorsunuz, Nörobiyoloji kitabından, hem Judith'nin ismini hatırlıyorsunuz hem Jerry'nin ismini hatırlıyorsunuz. Bu konuda Masterson yaklaşımında birinci elden üstat olan hocalarımız diyebilirim kendilerine. Yine kendisinden dün çok yararlandık, istifade ettik. Çok memnun kaldık. Bugün de sunumların bir kısmını Jerry Katz yapacak. Bizi onurlandıracak. Şeref verecek. Kendilerine buradan tekrar hoş geldin diyorum.

Üçüncü olarak bize hemen yanı başımızdan, Avrupa kıtasından bir dostumuz geldi. Amanda geldi. Amanda Londra'dan teşrif etti. Havaalanında arkadaşlar karşıladığında cıvıl cıvıl bir insan diye bana telefon ettiler ve çok mutlu oldular. Genellikle Türk toplumu için İngiliz toplumu ile ilgili olarak biraz soğuk ve mesafeli, distant derlerdi. Ama onu yalanladı. Çok yakın çok sıcak, bizden birisi olarak geldi. Gerçekten de öyle. Fakat biz ona bir mont giydiremedik. O kadar sıcaktı ki hayır, ben bunu giymem… (gülüşmeler) Hatta ilk gün, cumartesi günü Sultanahmet civarını gezdirdi arkadaşlar. Gelen giden, esnaf, bacım üşürsün, demişler. O, hayır, ben sıcağım, ben güçlüyüm cevabını vermişti. Burada da aynı şekilde, aramızda montsuz gezen tek kişi... Enerjisi çok fazla. Biz dün enerjisini epeyce enerjisini kullanmaya çalıştık ama hiç eksilmiyor. Nükleer santral gibi, maşallah! Fakat dün süpervizyon çalışmalarımızda bizim en az bildiğimiz kişilik örgütlenmesi veya Masterson yaklaşımı açısından en az değerlendirdiğimiz kişilik örgütlenmesi şizoit kişilik gibi görünüyor. Sizlere de bu konu ile ilgili ders anlatırken şizoit ile ilgili fazla vakalarımızın olmadığını, yüzde bir – iki vakamız oldu, onlarla ilgili size kısmen bilgi vermiş idik. Dünkü süpervizyon çalışmalarımızda vakalarımızın büyük bir kısmının şizoit çıktığını görünce ve bunda ikna olunca herhalde altı ay sonraki kongrede Türkiye'deki şizoit oranının yüzde seksene çıkma ihtimali birden bire ortaya çıktı. Ve teşhis kriteri olarak da seans içersindeki hasta ile terapistin etkileşiminin durumuna bakıyor idik. Yüzleştirmeler ve yorumlamalara hastanın vermiş olduğu cevap ve en önemlisi de bildiğiniz gibi terapistin kontrtransferansının ne olduğu teşhiste ayrıcı tanıda çok önemli idi. Ve bu ayrıcı tanıyı bize nasıl yapacağımızı yüzleştirmelerde, yorumlamalarda ve kontrtransferans üçlüsünde ayrıcı tanıya nasıl gideceğimizi bize çok güzel öğrettiler. Öğreneceğimiz çok şey var, çok çok şey var, bunun farkına vardık. Bu konuda bize bu şekilde ışık tutup yol gösterdikleri için ben kendilerine hem Cudith'e hem Jerry'e hem de Amanda'ya inanılmaz teşekkürlerimi arz etmek istiyorum. Tabi bu güzel bir işbirliğinin başlangıcı olacak.

Biliyorsunuz, burada bugün bayrama denk gelen bir workshop düzenledik. Biz tabi yoğun bir çalışmanın içersindeydik. Aylardır da Masterson yaklaşımı ile ilgili okumalarımız, çalışmalarımız devam ediyordu. Biliyorsunuz son aylardaki eğitim materyallerinde ben döndürüp döndürüp konuyu Masterson yaklaşımına getiriyordum. Her yerimizden artık Masterson yaklaşımı fışkırmaya başlamıştı. Diğer kuramları böyle biraz ötelemiştik. Bugüne hazırlanmak içindi tüm bunların hepsi. Bu Masterson yaklaşımı ile ilgili çalışmalarımızı da kitaplaştırmaya çalışıyorduk, hazırlamaya çalışıyorduk. Bunların meyvesini dün arkadaşlarla beraber almaya çalıştık. Arkadaşlar çok anksiyete içinde idi. Çünkü bize göre çok önem verdiğimiz çok değerli misafirlerimiz geliyordu ve mahcup olmak istemiyorduk biz onlara. Ve günlerce uyumadılar. Sabahlara kadar çalıştılar. Vakalarını hazırladılar. Sildiler, yaptılar. Tekrar sildiler, tekrar yaptılar. İşte buraya getirdiler. Jerry ne der bu cümleye, Amanda ne der bu cümleye, Judith ne der diye kendi aramızda tartıştık. Bazı cümleler, pilot cümleler koyduk. O cümlelere gelip gelip takıldık. Çok çok mutlu olduk. İşte bu cümleyi koyalım mı, koymayalım mı, buradan şizoide gidiyor hasta, buradan narsise gidiyor, buradan bordurlineye gidiyor, teşhis farklılaşıyor, karışabilir, bu cümleyi çıkaralım falan gibi hileler de yapmış olabiliriz.

Evet. Tabi ben bugünkü konuşmamın özü önce bir teşekkür ve sizlere hoş geldiniz idi. Ardından da Türkiye'deki uygulamalar açısından Masterson yaklaşımı nedir, ne değildir, bununla ilgili kısa bir bilgi vermek istedim. Anlatılacak çok şey var aslında. Bu yoğunluk içersinde bir prezantasyon materyali de hazırlayamadım. Ancak Jerry'e, Amanda'ya ve Judith'e karşı sınava karşı korunma ve defans hazırlıkları içinde idik. Herhalde bir geçer not aldık diye düşünüyorum. Buradan selamlarımızı, bu korkularımızı, endişelerimizi James Masterson'a, New York'a iletir diye düşünüyoruz kendileri. Bizi anlayışla karşılayacağını düşünüyorum.

Bildiğiniz gibi ilk çalışmamız olması nedeniyle bugünkü workshopı sadece bizim enstitümüzün üyelerine açtık, dışarıya açmadık. Dışardan epeyce bu workshopa katılmak isteyen arkadaşlar oldu ama henüz biz bu işi kıvıramayacak mıyız, kıvıracak mıyız; bununla ilgili endişelerimiz olduğu için, kol kırılır, yen içinde kalır, dedik, kendi yağımızda kavrulalım istedik. Ve biz bildiğiniz gibi aylardır bugüne hazırlık yaptığımız için dedik ki şu tarihe hazır oluruz. Muhtemelen bundan bir buçuk – iki ay önce CKP'den bizim süpervizyon çalışmamız başlayacak idi. Fakat benim değerli meslektaşlarım ve terapist arkadaşlarım, hocam, bir hafta daha ertelesek olmaz mı, bir hafta daha ertelesek olmaz mı, bir hafta daha ertelesek olmaz mı diye öteleye öteleye bugüne geldik. Nihayet gerçekle yüzleştik. Bu workshopla ilgili tarih belirlerken takvimi açtık, burası uygun dedik, pazartesi, salı, çarşamba boş, dedik. Ve ona hazırlandık. Aradan bir ay geçtikten sonra baktık ki Türkiye'nin en büyük bayramı olan dini bayramımız olan bayram günlerine denk geliyor. Ne yapacağımı şaşırdık. Çünkü o günler bütün alışveriş merkezleri kapalı, her yer tatil, bankalar kapalı ve yılda bir kez tüm arkadaşlarımız aileleriyle buluşacak, bayramlaşacaklar, farklı şehirlere gidecekler. Toplanmamız mümkün değildi ve yine biz yine bir toplantımızda Amerika'yı aradık. Judith sabah, yeni, ofisine gelmişti. Dedik ki Judith, bizim bayramımız o günler, biz o günler toplanamayız. Judith dedi ki olmaz, biz hastalarımızı ona göre ayarladık. Biz dedik zaten şaka yapmıştık. (gülüşmeler.) Hemen çark ettik. Ve bugün burada toplandık gördüğünüz gibi.

Masterson enstitüsü ile ilgili iletişimimiz ve bağlantılarımız bu minval üzerine devam etti. Tabi Masterson aşkı nereden geldi? Masterson aşkı Türkiye'deki uygulamalardan geldi bildiğiniz gibi. Bizler daha çok pratik uygulamadan gelerek terapistliğe gelen ve uygulamalarımızın karşılığını hangi teoride bulabiliriz diye biraz da alaylı diye tabir edilen, mektepten yetişen değil de klinik uygulamadan gelen terapistler olarak kuramlara baktığımızda zaman zaman uygulamalarımızla çeliştiğini gördük. Sonuçta Masterson kuramıyla karşılaştığımızda özellikle ayrılma, ayrışma ve bireyleşme süreçlerinin bizim hastalarımıza ne kadar oturduğunu, klinik teşhis olarak ne kadar oturduğunu gördük ve hayretler içersinde kaldık. Masterson'un çalışmalarını getirttik. İnternetten takip ettik ve okumaya başladık. Vaka nevüslerini okudukça, vakaları gördükçe Masterson'un ifade etmiş olduğu hasta yaklaşımı bizim tam aradığımız bir yaklaşımdı. Biliyorsunuz yıllar önce yazdığımız ve yayınladığımız kitabın adı “Bütüncül Psikoterapi” idi. Yani entegratif veya holistik anlamda bir bütüncül psikoterapi idi. Bu psikoterapinin temel ayakları neydi? İnsanlar işte ruhsal yapılarını davranışları öğrenerek sosyal modelleme ya da taklitle öğreniyordu. İnsanların bir bilgi akışı vardı, bilgi prosesi vardı. Kognitif yapıları vardı. Bir de dinamik yapıları vardı. Biz bunları birleştirerek bir yaklaşım tarzı olarak acaba entegre edebilir miyiz diye düşündük ve ben bu konuyla ilgili dünyadaki literatürü taradığımda entegratif sayko terapi anlamında çok az kaynağın olduğunu gördüm ve bizim burada en önemli olarak üzerinde durduğumuz şey; gelişimsel psikolojide ne oluyor idi. Gelişimsel psikolojiyi incelerken karşımıza bildiğiniz gibi Mahler çıkıyordu. Mahler'i mutlaka çok iyi bilmemiz gerekiyor idi. Mahler'in yanında hemen ardından Berniçe (okunuşu) ve Kohut çok ilgimizi çekiyordu. Kohut, biliyorsunuz, narsistik kişilik bozukluklarını tanımlamada çok yetkin bir isimdi. Hastalarımızın büyük bir kısmını, Kohut'un özellikle narsistik kişilik bozukluğu olan hastalarda Kohut açısından değerlendirdiğimizde orada da benlik çekirdeği açısından Stern'le karşılaştık. Stern ve Mahler'in birbiriyle olan çelişkili yerlerini inceledik ve baktık. Bu da yetmedi. Özellikle şizoit kişilik bozukluğu açsından bağlanmanın, attachmentin ne olduğunu anlamak ve kavramak için yolumuz Bowlby'nin yoluna ve araştırmalarına düştü. O zaman bordurline kişilik örgütlenmelerini anlamak için özellikle Mahler'in yapmış olduğu çalışmalarda 17 – 22. ay içersindeki yeniden yakınlaşma evresinde annenin tutumunun çocuğun gelecekte bordurline olup olmadığını belirlemesinin ne kadar önemli olduğunu gördük. Çocuğun o yalpalama döneminde, çocuğun gel ve git döneminde onu dinginleştirebilecek, onu rahatlatabilecek, ona yardımcı bir ego fonksiyonu üstlenebilecek bir anne modelinin çocuğu bordurline olmaktan koruduğunu, değilse çocuğun bölme mekanizmasının kalıcı hale geldiği bir bordurline intrapsişik yapıyı oluşturduğunu gözlemledik.

Stern'e baktığımızda Stern normal aileler ve anne, çocuk ilişkilerini incelediğinde yeniden yakınlaşma evresinde böyle bir kriz olmadığını tespit etti. Bu da gene Mahler'in veya Masterson'un iddia ettiği gibi yeniden yakınlaşma evresinde anneleri bordurline olan çocukların bordurline olma ihtimali yüksekti ve annenin önemini burada yine bize vurguluyor idi. Diğer araştırmacılar biliyorsunuz Kernbeck ve diğerleri daha çok saldırganlık üzerine durarak genetik birtakım yüklülüğün, genetik olarak getirilen kontrol altına alınamayan saldırganlığa vurgu yaparak bordurline tabloları izah ederken, Masterson yeniden yakınlaşma evresinde annenin tutumu nedeniyle bölme mekanizmasının aktif kaldığı ve buna bağlı olarak klinik tabloların oluştuğunu söylemişti.

İkinci olarak baktığımızda Stern benlik çekirdeğinden bahsediyordu. Yani Mahler'in önermiş olduğu o otistik ve simbiyoz dönemlerinin olmadığını, bu, Mahler'in bir nevi psikozlu çocuklarla çalışmış olmasından kaynaklanan bir varsayımı ve hipotezi olduğunu iddia ediyordu. Gerçekten baktığımızda çocukların benlik çekirdeği ve hafıza kayıtlarının dört – beş yaşlarına kadar düşebildiği ve farklı algılamalarını aktif olarak dünya ile bağlantılarının daha küçük yaşlarda başladığını, benlik çekirdeğinin bir nevi doğuştan gelen bir genetik özellik olduğunu vurgulamıştı ve bunu bize yaptığı araştırma desenleriyle kanıtlamıştı. Mahler'in iddia ettiği birtakım kuramsal temellerin pek de tutarlı olmadığını bu alanda bize göstermişti. Aynı şekilde Stern'in ve Mahler'in yaptığı çalışmaların yanında Bowlby'nin bağlanma stili, güvenli ve güvensiz bağlanma stillerini incelediğimizde gene bordurline annelerin çocuklarının bağlanma stillerinin güvensiz bağlanma stilleri, ikircikli bağlanma stilleri olduğunu bize göstermişti. Uzun süreli prospektif yapılan çalışmalarda da bunun aynı şekilde hem Mahler'in hem Stern'in hem Bowlby'nin iddia ettiği gibi Masterson'un yaklaşımı perspektifinde bordurline klinik tablolarının oluştuğunu… Kaçırdın mı? Peki. Bizim önümüzde demek ki preklinik araştırmalar olarak Mahler'in, Bowlby'nin ve Stern'in araştırmaları var idi ve bunun hepsini en güzel şekilde birleştiren Masterson idi. Bu çalışmaları birleştiren Masterson idi ve Masterson kliniğe bu bilgileri taşıdı ve klinik uygulamada bebek ile anne arasında olan ilişkinin yıllar sonra nasıl olduğunu gözlemledi. Yaptığı incelemede bize bir klinik tablo koydu. Dedi ki bordurline, narsisistik ve şizoit yapı ana üç temel yapıdır. Kendilik bozuklukları dediğimiz şey kişinin selfinin bozukluğudur. Biz kişilik bozuklukları kavramını kabul etmiyoruz, biz kendilik bozukluklarını kabul ediyoruz. DSM4'ün ileriye sürmüş olduğu kişilik bozuklukları, eksen 2' deki kişilik bozuklukları sadece betimleyici, deskriptif semptoma dayanan sınıflandırmalardır. Hâlbuki bizler klinisyenler olarak sebebe dayalı, etiyolojiye dayalı bir sınıflandırma yapmak durumundayız. Eğer hastalarımızı psikoterapi ile iyileştirecek isek ancak bunu etiyolojide ne olduğunu anlayarak kurguladığımız tedavi teknikleriyle iyileştirebiliriz demiş idi. Dolayısıyla burada Masterson gelişimsel bir duraklamadan bahsetti. Dedi ki normal bireyler ruhsal yapılarının epigenetik açılımla sağlıklı bir yolda ilerlerken patolojik yapılar, özellikle bordurline yapılarda 17 ve 22. ayda yeniden yakınlaşma evresinde, Mahler'in ifade ettiği ayrılma ve bireyleşme sürecinin üçüncü alt evresi olan yeniden yakınlaşma evresinde sistem duraklamaktadır. Gelişimsel psikoloji duraklamaktadır. O andan itibaren gelişimsel psikopatoloji ortaya çıkmaktadır. İşte bu duraklamayı geliştirdiğimiz tedavi teknikleriyle aşabilir de yani o dönemde annenin yanlış yaptığı şeyleri bugünkü anne olarak doğru yaparsak gelişimsel duraklama aşılacaktır dedi ve karşımızda klinik terapi tekniklerini geliştirdi.

Kendilik bozukluklarını üç alt kümede inceledi. On - on iki tane kişilik bozukluğu yok dedi. Bunların birincisi splitting mekanizmasının yoğun olarak kullanıldığı bordurline kişilik örgütlenmesi. Onun altında dört alt tip betimledi ki bunlar biliyorsunuz, DSM'deki kişilik bozukluklarının karşılığına denk düşüyor idi. İkinci gurup olarak narsisistik kişilik bozukluklarını betimledi. Narsisistik kişilik bozukluklarından özellikle teşhirci narsisist yani exhibitionist narsis dediğimiz kişilik örgütlenmesi sadece DSM'de tanımlanmıştı. Hâlbuki Masterson, hayır dedi, bunun üç alt tipi var. Birinci alt tipi closed narsisist dediğimiz, bizim tedirgin narsis dediğimiz, soysal fobik narsis dediğimiz, gizli narsis dediğimiz diye tanımladığımız bizim buradaki klinik çalışmalardaki narsis tipine tekabül ediyordu. İkinci narsis tipi teşhirci narsis dediğimiz exhibitionist narsis, grandiöz narsis tipine tekabül ediyordu. Bir de çok sık karşılaştığımız ama bir yere oturtamadığımız bir gurup vardı narsislerin arasında. Devalüe edici; muayenehaneye gelir gelmez bizi aşağılayan, tepeden bakan, kusurlar bulan, kendimizi çok pislik gibi hissettiren, ilk günden itibaren yükleyen narsis tipi vardı. Bu da devalüe edici narsis idi ki bildiğiniz gibi o bölme mekanizmasının sağ tarafında kalan kötü anne ve kötü çocuk modelindeki sadist anne ile özdeşim yapan, agresörle özdeşleşen bir model olarak karşımıza çıkıyordu ve hep orada kalmaya çalışan bir narsis tipi çıkıyordu.

Üçüncü gurupta da şizoit kişilik örgütlenmelerinden bahsetmişti. Kendilik bozukluklarından bahsetmişti. Burada da efendi - köle ilişkisi veya efendi, sürgündeki sadistik efendi, sürgündeki köle diye tanımlandığı şizoit kişilik örgütlenmelerinden bahsetmişti. Dördüncü olarak antisosyal kişilik örgütlenmeleri var ama bunlar genellikle cezaevinde bulundukları için pek terapi talepleri olmadıklarından onlarla ilgili fazla bir klinik bulgumuz da elimizde yok idi.

Evet, demek ki Masterson'un yaklaşımları kendilik bozukluklarını tedavi etmeye yönelik çalışmalardır. Dikkat ederseniz bozukluğun ana ekseni diyadik dönemde yani ikili ilişkilerin olduğu dönemdeydi. Preödipaldi. Ödipal döneme geçmemişti bu hastalar. Ödipal döneme geçtiklerinde bu çatışmalı, problemli ve sıkıntılı idi, çarpık bir ödipalleri vardı. Preödipal ve ödipal birlikte gidebiliyordu. Bunları sizlerin eğitiminde detaylı olarak size anlatmıştım hatırlarsanız. Masterson yaklaşımını anlattığımda da sizlere detaylı olarak belirtmiştim. Masterson kuramını şu şekilde oturttu… Bunları sizlerle daha önce konuştuk mükerrer defalar, vakalar üzerinden de tartıştık. Kendilik triadı, kendilik bozukluk üçlüsü dediği bir üçlüden bahsediyordu. Bu bozukluk üçlüsü nasıl bir döngüydü, kısır döngüydü? Şöyle bir döngüydü: Hasta hep bir kendilik aktivasyonu istiyordu. İç dünyasından gelen istek ve arzular bir başkasına bağlı veya bağımlı olmak değil kendini gerçekleştirmek yani ayrılmak ve bireyleşmek istiyordu. Buna kendilik aktivasyonu, self aktivation demişti Masterson. Self aktivation demek, kendini gerçekleştirmek demek her an, her saniye, her dakika bunu gerçekleştirmek hemen içteki nesne ilişkileri bağlamındaki annenin cezalandırıcı tavrıyla karşı karşıya kalmaktı. Bu içteki hangi kendilik tasarımımızı aktifleştiriyordu? Kötü, pis, yetersiz çocuğu aktifleştiriyordu ve biz buna dayanamıyor idik. Dolayısıyla her kendilik aktivasyonumuz içimizdeki kötü çocuğu aktive ettiğinden dolayı ve orada duramadığımızdan, dayanamadığımızdan savunmaya geçiyorduk. Defans yapıyorduk. Savunma neydi? Bu kendilik bozukluklarının hepsi savunma idi. Ve asla kendilik aktivasyonundan sonra orada duramıyor idi.

İşte bu sirkülasyonu biz bozar da hastamızı yüzleştirmelerle ve yorumlamalarla mükerrer defa, mükerrer defa, mükerrer defa yorumlarsak bu yorumlamalar karşısında hasta bu kısır döngüyü kurabiliyor, onun gerçeklik egosuyla terapistin egosu bir ittifak halinde çalıştığı zaman patolojik ego devre dışı kalıyor veya azalıyor. Bu balans gittikçe değiştikçe sağlıklı bir bütün nesne ve bütün kendiliklerin oluşmasına imkân veriliyor idi. Ve bunu da terapötik süreç içersinde Masterson uyguladığında başarı elde ettiğini gördü. Bu da kuramın ne kadar sağlam bir temele dayandığını, ne kadar sebebe dayalı bir patolojiyi özümsediğini ve onun üzerine kurduğu kuram sayesinde yapılandırdığını bize gösteren en güzel kanıt idi.

Masterson bu kendilik üçlüsü dediğimiz sistemi önümüze koyduktan sonra tabloların biraz daha karmaşık olduğunu söyledi, yani karşımıza hastalar saf bordurline, saf narsisist, saf şizoit gelmez. Alt yapıdaki intrapsişik yapı bizim için çok önemli dedi. Ne demek alt yapıdaki intrapsişik yapı? Hasta bordurline ise bordurline hastada bölme mekanizmasının solunda ve sağında iyi anne ve kötü anneye karşı aldığımız tavır var idi. Nesne kendilikten ayrılmıştı ama parça nesne vardı, parça kendilik vardı. Bunu bir unit olarak adlandırdı Masterson. Bu unitte ne vardı? Bu birimde ne vardı? Bir; parça nesne vardı. Masterson bu intrapsişik yapıya ışık tuttu. intrapsişik yapıyı bize gösterdi. Masterson bize klinik görünümden ziyade intrapsişik yapıda ne olduğuna bakmamızı istedi. Karşınıza saf bordurline, saf narsisistik, saf şizoit görünüm gelmeyebilirdi. Bu bizi aldatmamalıydı. Alt yapıda, intrapsişik yapıda ne olduğunu anlamaya çalışmalıydık. Eğer bordurline bir yapı var ise bordurline yapıda Masterson bir unitten bahsediyordu. Bu unitin iyi tarafında parça nesne, iyi parça nesne, iyi parça kendilik, bunları ikisine bağlayan güzel hislerle dolu duygu köprüsü ve hemen bunların yanına patolojik ego olarak adlandırdığı veya haz egosu olarak adlandırdığı bir dörtlü unitten bahsediyor idi. Bölme mekanizmasıyla bu unit diğer parçadan ayrı duruyordu. Hemen yanı başında ikinci bir unit vardı. Bu unit kötü parça nesne, kötü parça kendilik, ikisini birbirine bağlayan kötü duygulanım ve bunların arasında kalmış küçücük bir gerçeklik egosu. Dolayısıyla bu gerçeklik egosu kişiyi gerçekleştirecek olan temel çekirdek olmasına rağmen, ayrılmayı ve bireyleşmeyi sağlayacak olan temel çekirdek olmasına rağmen hasta bununla baş edemiyordu, gücü yetmiyordu. Çünkü annesi zamanında ona destek vermemişti. Daha çok yapışmacı reaksiyonlara yani haz egosuna destek vermişti. İşte terapistin terapide yapacağı şey, bu haz egosunu durdurmak, gerçeklik egosunu aktifleştirerek haz egosunu egodistonik, gerçeklik egosunu da egosintonik yapmak zorundaydı. Eğer terapide bunu başarabilir isek hastanın gerçeklik egosunu egosintonik yapabilir isek çok başarılı bir şekilde bütün nesneyi ve bütün kendiliği oluşturmaya sahibiz.

Narsisistik kendilik bozukluklarına geçince oradaki unit biraz farklıydı. Oradaki unitin nesne ile kendiliğin birbirinden ayrışmadığı bir evreye tekabül etmesi gerekiyordu. Yani narsistik kişilik bozukluğunda gelişimsel duraklama yeniden yakınlaşma evresinden önce olduğu şeklinde bir iddia var. Burada Masterson'un da zihninde birtakım soru işaretleri var. Kitaplarda okuduğumuz kadarıyla kendisinin de narsistik kişilik bozukluğunun oluşum sürecinde veyahut da narsistik kişilik bozukluğunun daha ilkel seviyede bir duraklamaya maruz kalmasına rağmen nasıl hayatta daha fonksiyonel bir tutum alabiliyor; bunun cevabının bilimsel anlamda net olarak ortaya henüz konulamadığını kendisi de ifade ediyor. İşte bu kaynaşmış birim iyi parça nesne, iyi parça kendilik, nesne ve kendiliğin füzyon olduğu, birleştiği dönemde henüz ayrılmadığı, nesnenin ve kendinin ayrılmadığı bir dönemde güzel duygularla ve patolojik egoyla, haz egosuyla bir unit oluştururken onun karşısındaki diğer parçada ve unitte sadistik bir anne modelinin getirmiş olduğu yapı, onun karşısında kötü, pis, zayıf parçalanmış bir çocuk imgesinin kaynaştığı ve kötü hislerle dolu ve gerçeklik egosunu içinde barındıran diğer unitten bahsediyor idi. Eğer hasta sıkıştırılırsa veya kendilik aktivasyonu yapar ise haz egosu ile dolu unjtten otomatikten sevilmeyen, annenin cezalandırdığı diğer unite geçiyor ki bu unitte kalma hiçbir zaman mümkün değildi. Çünkü orası çok kötüydü, cehennem gibi bir yerdi. Hasta işte her self aktivationunda, her kendilik çabalamasında o cehenneme düşüyor idi. Ve bir an önce rahatladığı ve huzur bulduğu anne kucağı olan ama gerçeklik egosunu ve kendini asla gerçekleştiremeyeceği yalancı bir cennete düşüyor idi. İşte terapistin buradaki tutumu cehennem olarak görülen yerin aslında yani terk edilme depresyonu dediğimiz Masterson'un kuramında kendilik üçlüsündeki ikinci madde yani self aktivasyonundan sonra ortaya çıkan terk edilme depresyonuna, cehenneme dayanabilmeyi öğretmek. Bunu öğrendiği zaman içten gelen kendiliği aktive etmenin, nesneyi ve kendiliği birleştirmenin o coşkusunu yaşayacak, hasta gerçekten nesneyi sevebilecek ve gerçekten işinden doyum alıp üretebilecek. Bildiğiniz gibi Freud'a sorulmuştu sağlık, ruh sağlığı nedir diye. Üretebilen ve sevebilen insan diye kısaca tanımlamıştı. Masterson oraya da atıf yaparak, evet, bu bordurline, narsistik ve şizoit hastaların sevme kapasiteleri bozuk, gerçekten işinden keyif alan, üretme kapasiteleri bozuk diye ifade etmişti. Sevmeyi ve üretmeyi bu manada oluşturabilecek bütün nesneleri, bütün kendiliği oluşturacak bir terapi sürecinde hastalar bundan yarar görecekti.

Üçüncü kendilik bozukluğu olarak adlandırdığı kısımda da şizoit yapı var idi. Yine orada efendi - köle ve efendi ve sürgündeki köle gibi unitler aynı unitlerdi. Bir tarafta iyi, bir tarafta kötü unitti. Hasta kötü unite geçmek istemiyordu. İyi unitte durmak istiyordu. Çünkü orada patolojik bir ego, haz egosu var idi. İşte kendilik üçlüsü dediğimiz yapıda: 1- Kendilik aktivasyonu, 2-Ardından gelen terk edilme depresyonu ve bu terk edilme depresyonunun mahşerin altı atlısı olarak nitelendirmiş olduğu, sizlerin de imtihan sorusu olan bildiğiniz gibi depresyon, cinai, öfke, boşluk, yoksunluk, suçluluk, çaresizlik gibi duyguları içeren bir bordurline hastalarda çok gördüğümüz kendilik aktivasyonu gerçekleştirmek… Bu mahşerin altı altısıyla ilgili bu acıya dayanamayan hasta savunmaya geçiyor idi. Kendilik bozuklukları ya narsistik savunmalar ya bordurline savunmalar ya da şizoit savunmaları kendisine defans olarak kullanıyordu. Ve zaman zaman orada bunaldığında, sıkıldığında, bu savunmalar işe yaramadığında eyleme vurma diye adlandırmış olduğumuz cinsellikle, alkolle, kendi kendine zarar vermekle, hızlı araba kullanmakla, yemek ve alışverişle dürtüsel impulsif gelen eyleme vurma ile karşı karşıya kalıyordu. Burada tabi terapi süreçleri artık karşımıza çıkıyor. Burada en önemli kavram terapistin nötralitesi kavramı. Bir terapist olarak bunu çok iyi bilmemiz ve çok iyi uygulamamız gerekiyor. Çünkü hasta terapi odasına geldiğinde diyor Masterson size mutlaka bir şeyi yansıtacak; ya good mater olacaksınız ya bad mater olacaksınız. Siz nötr mater olursanız tedavi edersiniz. Good mater olmak sizin de işinize gelir, sizi rahatlatır. Karşılıklı bu döngü içinde anne - çocuk döngüsü içinde yaşarsınız ama terapi 25 yıl sürer, 50 yıl sürer. Bad mater olursanız zaten dayanamazsınız, kaçarsınız. Ama terapistin nötralitesini muhafaza eder de geri planda durur ama sadece ona yardımcı olmaya çalışan, sadece onun için çalışan ve para karşılığı bir hizmet olarak bunu veren bir çerçevenizi koruyabilirseniz gerçekten hastanıza o zaman yardımcı olursunuz. Ona ne iyi bir anne olun ne kötü bir anne olun. Sadece akıllı normal bir insan olarak onu ona anlatın, onu ona gösterin. Bunun adı yüzleştirme. Yüzleştirme… Mükerrer defa yüzleştirilen birey yani şuandaki duygusunun ne olduğu, hangi şeyin self aktivasyonu olduğu, hangi şeyin savunma olduğu, kendisinden kaçtığı her saniyeyi, duygularından kaçtığı her saniyeyi ona gösterebilirseniz, bir gözleyen benle kendisini bu şekilde gözleyebilecek hale getirirseniz hastaya yapacağınız en büyük yardım ve iyilik olur.

Böyle bir yapıyı oluşturabilmek için hastanın dört evreden geçmesi gerekiyor. Birinci evrede hasta ile ilk görüşmeniz ve kontrat yapmanız, çerçeveyi belirlemeniz. Çerçevenin içi başka dışı başka, çerçevenin kendisi başka... Bu üç alan da çok net olmalı. Artık bu çerçeveyi belirledikten sonra patolojik egonun tek derdi bu çerçeveyi delmektir. Siz o çerçeveyi deldirmeyeceksiniz. Her deldirmeniz hastanıza vuracağınız bir hançerdir. Onu yaralamaktır. İkinci etaba geçtiğinizde bu ilk görüşmeden sonra çerçeveyi belirledikten sonra test aşaması gelecek. Siz de biliyorsunuz ki test aşaması çok zor bir aşama, hastaların bizlere yükleme yaptığı, bizleri deneyimlediği, test ettiği aşama. Birçok eyleme vurmaları çerçeveyi delme isteklerinin ortaya çıktığı aşama. Bu bizim burada bordurline ve narsistik hastalarda yaptığımız çalışmalarda altı ay, bir yıl, bir buçuk yıl, bazen iki yıla kadar sürüyor test aşaması; bazen de iki ay, üç ay, bir ay bir sürede bitebiliyor. Ondan sonra üçüncü evre olan terapötik alyans geliştikten sonra üçüncü evre olan derinliğine çalışma evresi. Biliyorsunuz eğitimlerde size vermiş olduğumuz deşifre materyallerde bu derinliğine çalışma evresinde hastaların regrese olabildiklerini, hatta bazı hastaların psikotik düzeye girdiklerini ve orada herhangi bir ilaç kullanmadan bu terapi süreçlerinde psikotik düzlemin yavaş yavaş tamir edildiği ve hastanın kendi kendini yapılandırarak sanki bir kuyuya düşmüş alttaki çatlağı kendi başına tamir edip dike dike yukarıya çıktığını ve normal bir seviyeye geldiğini size ifade etmiş ve görmüştünüz. İşte derinliğine çalışma aşaması bazı hastalarda bir yıl, bazı hastalarda iki yıl, bazı hastalarda beş yıl sürebilecek kadar önü açık bir yapılandırma sürecidir. Biz sadece şunu soracağız: Doğru şeyi yapıyor muyuz, doğru duruyoruz muyuz? Onun haricinde hastamızı kurtarmaya, bir an önce iyileştirmeye, böyle bir çaba içine girmeyeceğiz. O otomatikman sizin good mater olmanız veya narsis kabarmanızı getirecek. Narsis istekleriniz yatacak. Bunlardan uzak kalacağız.

Dördüncü evreye geldiğimizde bu evre ayrılma evresi. Artık bütün nesne ve bütün kendiliğin oluştuğu evre. Artık hasta terapistini bütün bir nesne olarak algılayabilmekte ve içselleştirebilmekte yani yas tutabilme kapasitesi ortaya çıkacak. İşte bu dönemde ayrılma dediğimiz doğal yas kapasitesinin olduğu ilk ayrılma süreci başlayacak. Ve bu dönemde hastalara semptomları ve şikâyetleri artabilecek. Bu doğal bir şeydir. Aynı bir çocuğun eve alışıp da okul günü geldiğinde, okul saati geldiğinde karnının başının ağrıması gibi bir şey. Bir annenin oğlum, kızım sen bunu başaracaksın, ben her zaman buradayım dediği gibi onun artık hayata hazır olduğunu söyleyeceksiniz. Ve yuvadan uçuracaksınız. Artık o bir arkadaş, uzak bir dost olarak nitelendirebilirsiniz.

Evet. Masterson'un yaklaşımının genel çerçevesini bu şekilde çizdik ve biz son yıllarda terapilerimizde Masterson yaklaşımını kullanıyoruz. Çok yarar görüyoruz. Zaman zaman hatalarımız oluyor ama kendi aramızdaki süpervizyon toplantılarında birbirimizi ikaz ederek, biz hastanın kendilik aktivasyonunu önlemişiz, good mater olmuşuz, bad mater olmuşuz, yüklenmişiz, öfkelenmişiz; bunları nasıl kontrol altına alabiliriz diye arkadaşlarımızın o yüklenmelerini hafifletmeye çalışan ve burada da süpervizyon çalışmasının ne kadar önemli olduğunu birbirimizin kör noktalarını nasıl görebildiğimizi ve yüklemelerimizi hafifletebildiğimizi gördük. Dolayısıyla böyle bir psikanalitik psikoterapi bağlamında dinamik bir psikoterapinin süpervizyonsuz olamayacağı gerçeği de ortaya çıkmış oldu. Benim kısaca bahsedeceğim konu bu kadar. Eğer misafirlerimizin ve sizlerin soruları, katkı ve katılımları varsa onları rica edeceğim. Konu çok derin tabi, günlerce konuşabiliriz ama özet olarak Türkiye'de yaptıklarımızı anlatmak istedim.

Tanı ile ilgili konuda değişiklikler oldu dediniz. Püf noktalarını sayabildiniz mi yani… (ikinci cümle çok net duyulmuyor.)

Ayrıcı tanı çok önemli bir konu. Hasta ilk geldiğinde, bazı hastalar diyorum ya, daha telefon açarken bordurline bir hasta telefonda bordurline olduğunu kendi ifade ediyor, telefonda, ilk ses tonunda, o vurgusu, o işgalciliği. Bir bordurline da geldi diyoruz. Evet, bu teşhis ilk dakikadan son güne kadar doğru. Narsistik hasta özellikle exhibitionist veya devalüe edici narsistik hasta yine telefonla, daha görüşmeye gerek yok, anormal bir randevu alınmış, randevuya geldiğinde ilk birkaç dakikada teşhis koyabiliyoruz ilk birkaç dakikada. Bunu sizler de biliyorsunuz. Ama bazı klinik tablolar var ki karar veremiyoruz. Narsise de benziyor, bordura da benziyor, şizoide benziyor. Bu bir gizli narsis mi? Bu bir şizoit mi? Bu bir yapışmacı bordurline mi? Anlatabildim mi? Bir bakıyoruz bir sui.. ( bir kelime anlaşılmıyor.) teşebbüsü var. Bordurline. Ama hayatında o kadar sıkıntılar yaşamış ki reel olarak baktığınız zaman depresyonun dip noktasında bir sefer böyle bir teşebbüs bulunmuş. Dolayısıyla bu ayırıcı tanıda intrapsişik yapının incelenmesi gerekiyor. Bunu da nasıl inceliyoruz? Çok basit bir şey var burada, aslında bunu hep yapmaya çalışıyoruz ama bordurline hastalara yüzleştirmelerden fayda geliyor. Bak şuanda kendilik aktivasyonu yaptın, terk edilme depresyonuna girdin, savrulmaya geçtin… Bu üçgeni her saniye seansta gösterdiğimizde bordurline hasta “evet, evet, fark ettim” şeklinde bu yüzleştirmeleri kabul edip bir iyileşmeye doğru kanatlanırken aynı şeyi narsistik füzyon içinde olan bir hastaya yaptığında sanki bir çelik bilyeye dokunmuş gibi geri geliyor. Çok büyük tepki alıyorsunuz. Ayırıcı tanı Masterson'un da ifade ettiği gibi sürecin içersinde çıkıyor. Üç ay sonra, altı ay sonra, sekiz ay sonra… Hep yüzleştirmeler ve yorumlamalar... Narsistiklerde yorumlamalar yapıyoruz yüzleştirmelerden ziyade. Anlatabildim mi? İç görü oluşturmaya çalışıyoruz. İşte bu yüzleştirmeler ve yorumlamalar seanslarda yapıla yapıla aylarca intrapsişik yapının ne olduğunun alt tabakasına iniyoruz. Oradaki alt tabakada gerçek yapı ortaya çıkıyor. Klinik bizi yanıltmasın diyoruz bu çerçevede. İntrapsişik yapı füzyon içersinde mi nesne ile kendilik yoksa ayrışmış mı? Bunu da öğrenebilmek için ancak terapötik süreç içersinde yapmış olduğumuz birtakım uygulamalardan aldığımızı geri bildirimle karar veriyoruz. Ama bazı yapıları çok net görüyoruz büyük bir kısmını. Ama bazı vakalar karışık. Bu süpervizyon eğitim gurubunda arkadaşlara özellikle rica ettim. Teşhiste karıştırdığımız, tam net olamadığımız hastalarımızı getirelim de bundan biz de yararlanalım. Nasıl ayrıcı tanıya giriyoruz, ayırıcı tanıda neler yapıyoruz? Arkadaşlar da biraz karışık tabloları daha çok tercih etti. Gerçekten bu tablolar da zaman zaman üç teşhis de görebiliyorsunuz. Hani gözle bakarsanız onu bulabiliyorsunuz. Ama bunun gerçek teşhisi süreç içinde seanslarda “şimdi ve burada ilkesi” perspektifinde hastaya yaptığımız yüzleştirme ve yorumlamalardan aldığımız geri bildirimler belirliyor. Ben ikinci konuşmayı yapmak üzere Judith Pearson'u sahneye davet ediyorum.