“Masterson Yaklaşımına Genel Bakış”

Judith PEARSON

“Masterson Yaklaşımına Genel Bakış”
Judith PEARSON

Çeviri : Evrem Tilki


Merhaba. Ben Dr. Pearson. Başlamadan önce, beni bu güzel ülkeye davet ettiğiniz için teşekkür etmek istiyorum. Ayrıca bana, kendilik bozukluklarının sağaltımı ile ilgili teorik ve klinik bir yaklaşım hakkında konuşma fırsatı verdiğiniz için de teşekkür ediyorum. Çünkü bu konu, son yirmi yıldır zihnime ve yüreğime dokunmuş ve terapötik çalışmalarımı etkilemiş bir konudur.

Bir de çalışmamızın daha verimli geçmesi için hatırlatmak istediğim birkaç nokta var: Birincisi size dağıtılan notları kullanmanızı öneriyorum, konuşulanları kafanızda netleştirmenizde yardımcı olacaklardır. İkincisi ise konuşmamın sonunda sorularınız ve yorumlarınız için bir süre ayırdım, lütfen konuşmalara katılın ve fikilerinizi paylaşın.

Bugünkü sunumum Masterson Yaklaşımı alanında kısa bir yolculuk yapmayı amaçlıyor. Yol boyunca yaklaşımın evrimini konuşacağız. Temel kavramlar ile bunların klinik karşılıklarına bakacağız. Sonra da kendilik bozukluklarının Masterson Tarzı tanı ve tedavisi üzerine konuşacağız.

Masterson Yaklaşımı’nın Evrimi

Dr. Masterson’un Sınır Kişilik Bozukluğu üzerine yoğun çalışmaları 50 yıldan fazla bir sure önce, New York’ta Paine Whitney Psikiyatri Hastanesi’nin önce çalışanı sonra başkanı olduğu Sınır Ergen Birimi’nde gorev aldığı yıllarda başladı. Burada çalışırken yürüttüğü 12 yıllık araştırmasında, “ergenlik çalkantıları”nın yetişkinlikle beraber ortadan kalkacağına ilişkin öngörünün doğru olmadığını gösterdi. Genç hastaları sorunlara sürükleyen yıkıcı karakter özellikleri ile ego kusurlarının, yetişkin yaşamlarında da çözümlenmemiş bir şekilde devam ettiği görülmüştü.

Dr. Masterson, artık geçici bir sorundan ziyade bir bozukluk olduğuna inandığı bu durumu daha fazla inceleyebilmek için kendi birimini kurdu. Bu birimin çalışmalarından çıkan oldukça şaşırtıcı bir olgu da şuydu: eyleme dökme (acting out) davranışını kısıtlayacak teknikler başarılı oldukça, hastalar gittikçe daha fazla depresif hissetmeye başlıyorlar ve bu da eyleme dökme davranışlarına geri dönmeye çalışmalarıyla sonuçlanıyordu. Özetle, ne kadar iyiye giderlerse, o kadar kötü hissediyorlar ve eski savunmalarını daha fazla geri istiyorlardı.


Terk Depresyonu

Masterson zamanla, ergenin defansif eyleme dökme davranışlarının kesintiye uğramasıyla ortaya çıkan depresyonun, geçmiş yaşantılarda anne veya bakım verenin, preödipal ayrışma-bireyleşme döneminde çocuğun gelişen kendiliği için yeterli duygusal desteği sunmak noktasında eksik kalması ile ilgili olduğu sonucuna vardı. Bu durumda ergen ne zaman harekete geçmeye uğraşsa, Masterson’un deyimiyle Terk Depresyonu’nu tekrar deneyimliyordu.

Hastanın daha adaptif biçimlerde işlev görme uğraşıyla bağlantılı olan bu depresyon, zaman içinde, tüm kişilik bozukluklarına damgasını vuran bir unsur olarak görülmeye başlandı. Bu duygulanım durumunun derinliği ve sürekliliği, altı temel şekilde yansımasını buluyordu. Sebep oldukları şiddetli acıya tanıklık eden Masterson buna “mahşerin altı atlısı” demişti. Bu altı madde eminim klinik alanda karşılaştığınız durumlar açısından da çok tanıdık gelecek:

1. Suisidal (intihara meyilli) depresyon
2. Homisidal (öldürmeye meyilli) hiddet
3. Panik ve kaygı
4. Boşluk ve hiçlik
5. Utanç ve suçluluk
6. Umutsuzluk ve çaresizlik

Kendilik Üçlüsünün Bozuklukları

Sonuçta, Masterson, terk depresyonuna yol açarak defansif eyleme dökme ile son bulan kendilik hareketlenmesi örüntüsüne Sınır Üçlemesi adını verir. Kendilik bozukluklarının tedavisinde temel dinamik olarak ortaya çıkan bu duruma artık Kendilik Üçlemesi Bozuklukları denmektedir.

Masterson Yaklaşımının Teorik Dayanakları

Sınır (borderline) dinamiklerine dair teorisini kurgularken Masterson birkaç teorik yaklaşımdan yararlanmıştır. Bunlardan bir tanesi de ego psikolojisidir. 

Ego Psikolojisinin Etkileri   

Freud’un yapısal teorisinin yarattığı devrimden çıkan ego psikolojisinin prensipleri, odağı, id’in işleyişinden ego’nun değişimleri ve savunmalarına kaydırmıştır. Masterson, Knight, Frosch, Rinsley ve Kernberg gibi bir takım teorisyenler Sınır Kişilik Bozukluğu’nun, psikoz ve nevroz arasında adı konulamayan bir alana denk geldiğini söylemişlerdir. Bu anlamda da, aslında kendine has yapısı ile ayrı bir tanı olarak ele alınmalıdır. Bu yapının merkezinde hasarlanmış ego işlevleri ve ilkel ego savunmaları şeklinde kendini gösteren bir ego hasarı yer alır.

Sınır Kişilik Bozukluğu’nun psikoz ya da nevrozdan ayrı ve kendine özgü bir kategori olarak tanınması, o ana kadar büyük oranda tedavi edilemez görülen bu rahatsızlığın üzerinde çalışılabilir olduğuna dair bir anlayışın ortaya çıkmasına yol açmıştır. Ancak bu tedavinin, psikotikler için kullanılan kurumsal veya ilaç tedavisinden de, nörotikler için standart tedavi olan klasik psikanalizden de farklı bir tedavi olması gerektiği anlaşılmıştır.

Aktarıma Karşı Aktarımda Eyleme Dökme

Masterson için, Freud’un 1914 makalesi (Recollection, Repetition and Working Through) bu tarz bir tedavi stratejisi için yol açıcıdır. Bu çalışmasında Freud, eyleme dökme ile hatırlama arasındaki ters ilişkiye vurgu yapar; tekrarlama’nın formülü eyleme dökmedir. Freud der ki, “Burada hastanın unutulmuş ve bastırılmış olana dair hiçbir şey hatırlamadığını ancak eylemde ifade ettiğini söyleyebiliriz. Hafızasında değil ama davranışlarında tekrar üretir. Tekrar eder, ancak elbette tekrar ettiğini bilmeden bunu yapar.” 

Masterson bu gözlemleri mantıklı sonuçlara götürür. Eğer müdahaleler savunmaları kesintiye uğratacak şekilde tasarlanırsa, anılar, duygulanımlar ve rüyalar yüzeye çıkarak tedavide çalışılabilecek malzemeler haline gelebilirler. Bu gözlemleri hayata geçirmek üzere bulunmuş tedavi stratejilerinin incelikleri hakkında ileride daha fazla konuşacağız.

Freud’un farkettiği bir başka şey de aktarımın, hastanın analiste yönelttiği tekrarlamaları olduğudur. Freud, yıllarca her yerde görülen ancak can sıkıcı bulunan bu durumun, çalışılacak malzemenin üstünü kapattığını düşündükten sonra sonunda gücünü anladı ve danışma odasının oyun bahçesinde ortaya çıkan aktarımın üzerinde çalışmanın, psikanalizin kalbinde durduğunu kavradı.

Daha sonra Ralph Greenson terapötik işbirliğinin zeminine karşı çalışılan aktarımın nasıl hasta tarafından farkedilerek, terapistin iyi ve kötü yönleriyle gerçek ve ayrı bir insan olduğunun ve aynı zamanda hastanın zorluklarına karşı mücadelede yanında durduğunun anlaşıldığını tarif etmiştir.

Ancak kendilik bozukluğu olan hastalarda ne dışarıdan bakan ego ne de aktarımsal yansıtmalarını değerlendirebileceği terapötik bir işbirliği kurmak için gerekli bütün kendilik ve nesne sabitliği bulunur. Bu nedenle Masterson tedavi odasında tekrarlayan ilişkisel örüntülere “aktarımda eyleme dökme” adını vermiştir.

Pratikte farklılığı şu şekilde gözlemleyebiliriz;

Nörotik hasta: “Biliyor musunuz, son yorumu yaptığınızda, vallahi bir an için babam ile birlikte oturuyormuş gibi hissettim.”
Kendilik bozukluğu olan hasta: “Geçen hafta destekleyiciydiniz, ama şimdi size güvendiğime inanamıyorum, tıpkı annem gibisiniz.”
Öyleyse bu hastalar için alet edevat çantalarında –miş gibi kavramı veya tepkilerini kıyaslayabilecekleri bütün bir nesne yoktur, dolayısıyla her türlü etkileşim filtreden geçmeyen gerçekten olmuş bir olay yoğunluğunda yaşanır.

Bir dipnot olarak, aktarım ile aktarımda eyleme dökmenin, Fonagy’nin mentalize edilebilen ile mentalize edilemeyen işlevsellik modları arasında koyduğu ayrıma denk düştüğü söylenebilir.




Mahler, Sınır Durum ve Yeniden Yakınlaşma (Rapprochement)

Masterson, Margaret Mahler’in çalışmalarıyla tanıştığında düşüncelerinde önemli bir adım daha attı. Aha! anı olarak tariflediği noktada, tedavi ettiği sınır ergenlerin dinamikleri ile Ayrışma-Bireyleşme döneminin alt evresi olan Yeniden Yakınlaşma evresine girmiş çocukların geçirdiği sıkıntılar arasındaki paralellikleri farketti.

Bu paralellikler karşısında Masterson, Sınır Kişilik Bozukluğu’nun, Yeniden Yakınlaşma alt evresinde meydana gelen gelişimsel bir aksamadan kaynaklandığı sonucuna vardı. Ancak çocukluğun bu evresinde meydana gelen çatışmalar ve karakter özelliklerinin yetişkinlikte sorun olarak nasıl devam ettiği sorusu hâlâ cevaplanmış değildi.

Nesne İlişkileri Teorisinin Etkisi ve Sınırda Kendilik Bozukluğu’nun İntrapsişik Yapısının Formülasyonu


Cevap, analitik düşünceyi Freud’un tek-kişilik dürtü teorisinden Winnicott yaklaşımına göre tek bebek diye bir şey yoktur düşüncesine taşıyan Nesne İlişkileri teorisinden geldi. Bu teoriye göre anne-çocuk ikilisindeki duygulanım-aktaran etkileşim, nesne ilişkileri birimleri şeklinde içselleştiriliyordu.Evet şimdi elinizde tuttuğunuz şekillere bakmak için uygun bir zaman. 

Gördüğünüz gibi, her bir nesne ilişkileri birimi, bir kendilik tasarımı, bir nesne tasarımı ve bir de bağlayıcı duygulanımdan oluşuyor.

Ve, kişilik bozuklukları preödipal olduklarına, yani bütün kendilik ve nesne temsillerinin edinilmesinden önce şekillendiklerine göre, her bir bozuklukla ilgili temsil birimi bölen/yaran (splitting) savunma tarafından ayrı tutulur. Yani her bir bozukluk, “iyi” veya libidinal kısmi nesne ilişkileri birimi - ki bunlara bağlanma birimi diyoruz- ile “kötü” veya saldırgan kısmi nesne ilişkileri biriminden - bağlanmama birimi- oluşur.

Hakiki Kendilik Arayışı

1985’te The Real Self’in basılmasıyla Masterson’ın düşüncelerinin ego etrafındaki meselelerden kendilikle ilgili meselelere kaydığı görüldü. Burada hakiki ve sahte kendilik kavramları işleniyordu. Bu kavramlar Winnicott’ın hakiki ve sahte kendilik kavramları ile benzerlikler taşısa da bütünüyle aynı değildi. Winnicott’ın hakiki kendiliği büyük oranda anlatılamaz olan duygu ve dürtü rezervuarı olarak kavramlaştırılmıştı. Masterson’ın hakiki kendiliği ise içselleştirilmiş alt kendilik temsilleri ile öteki temsillerini birleştiren üst temsil yapısı olarak tariflenmişti. Bu sayede, kişinin sevme ve çalışma kapasitesinin, kendine özgü ihtiyaç, potansiyel ve huylarıyla uyumlu bir şekilde harekete geçmesi sağlanıyordu.

Benzer şekilde Winnicott’ın sahte kendiliği tüm sosyal kendilik etkileşim içimlerini kapsarken, Masterson’un sahte kendiliği ebeveyn-çocuk arasındaki etkileşimin bir sonucu olarak ortaya çıkıyordu. Öyle ki çocuk kendiliğini oluştururken kendi ihtiyaçları yerine ebeveynlerinin ihtiyaçlarını koyuyordu. Bakım veren ile bebek arasındaki uyumun bozulduğu, ihmal veya istismar olan durumlarda ebeveynin aynalamasından çocuğa kalan çirkin, kötü, utanç dolu veya görülmez bir hakiki kendiliğin içselleştirilmiş temsili oluyordu. Bu durumda yapılabilecek tek şey kendini ve başkalarıyla kurulan ilişkileri korumak adına sahte kendilik yaratmaktı. Çocukluktaki bu yaşam olaylarının sonucunda gerçek/hakiki kendilik, artık terk depresyonunun hasarlı bir deposu haline gelerek yeraltına geçiyordu.

Masterson Yaklaşımına Karşı DSM: Yapı’ya Karşı Semptom 

Şimdi de Masterson Yaklaşımı’nın yandaşları olarak ayırıcı tanılama süreci hakkında neler düşündüğümüze bakacağız. Bu konu meslektaşım Jerry Katz tarafından detaylıca ele alınacağından ben sadece birkaç temel noktaya değinmekle yetineceğim. Bunlardan birincisi, tanı koymak bizim için büyük önem taşır çünkü bize göre kendilik bozukluğu yaşayan hastalarda kullanılabilecek müdahale yollarını bulmak için tek iyi gösterge bu tanılardır. Şayet bütün rahatsızlıklar aynı şekilde tedavi edilseydi, ayırıcı tanı akademik ilgi alanı olarak kalırdı ancak fazla bir klinik değeri olmazdı.

Tanı koyma sürecinde diğer yaklaşımlardan ayrıldığımız noktalardan birisi de bunu DSM yoluyla yapmayışımızdan kaynaklanmaktadır. Çünkü semptomatik göstergeleri rahatsızlıklarla ilişkilendirmek açısından DSM her ne kadar yararlı bir araç olsa da, Masterson Yaklaşımı biraz daha derine iner ve hastanın psikodinamik, gelişimsel ve yapısal meseleleri ile içselleştirilmiş kendilik ve nesne temsilleri, ego işleyişi ve ego savunmalarına bakar.

Ego’daki hasarlar tüm kişilik bozukluklarının göstergesi olduklarından, Sınır, Narsisistik ve Şizoid Kendilik Bozukluklarında ortak görülebilen birkaç patognomonik (tanıtsal) kişilik özelliği bulunur. Bunlar:

1. Adlandırılmamış ego zayıflıkları: bunların arasında gerçeklik sınamasında zayıflık, hasarlı içgörü ve muhakeme gücü, hayal kırıklığına tolerans zayıflığı ve zayıf dürtü kontrolü bulunur. Hastanın gerçeklikle ilgili terk depresyonuna mahal verecek her türlü unsuru bozmak veya inkar etmek ihtiyacı nedeniyle gerçeklik egosunun hasar alması, tüm kendilik bozukluklarında görülen bir durumdur.

2. İlkel ego savunmaları: yüceltme, yansıtma, yansıtmalı özdeşim, inkâr, dışsallaştırma, süperego boşlukları ve en ünlüsü yarılma gibi.

3. Hakiki kendilik aktivasyonundan sahte kendiliğe uymak uğruna vageçilmesi: Burada şunu da eklemeliyim ki daha üst düzey rahatsızlıklarda, adlandırılmamış ego zayıflıkları ve ilkel savunmalar daha az görülür olabilir. Hakiki kendilik amaçlarının, sahte kendiliğe kurban edilmesi durumu kalıcı ve sorun yaratan bir çatışma alanı olarak varlığını sürdürüyor olabilir.

4. Terk depresyonu ile Kendilik Üçlüsü Bozuklukları’nın temel psikodinamik teması. Bunun kendilik aktivasyonunun depresyona yol açtığı, onun da savunmaları harekete geçirdiği tekrarlayan bir döngü olduğunu biliyoruz.

Aktarımda eyleme dökme’ye karşı aktarım ve karşıaktarım’a karşı karşıaktarımda eyleme-dökme. Gerek hastanın içselleştirdiği nesne ilişkilerinin merceğinden bizi görüşü, gerekse hastanın bu nesne ilişkilerine göre bizi koyduğu roller karşısında karşıaktarımsal hislerimiz, güçlü birer tanısal göstergelerdir.     

Bu karakteristikler tüm kendilik bozukluklarının tanısal göstergeleri arasında yer alır. Bozukluklar arasındaki ayrımlar, yani Sınır, Narsisistik ve Şizoid Bozuklukları tanımlayan ve ayrıştıran intrapsişik unsurlar, hastanın içselleştirdiği nesne temsil birimlerinin spesifik içerikleri tarafından belirlenecektir. Bu da çocuğun ebeveynleri ile kurduğu ilişkisel pazarlık tarafından belirlenmiştir.

Dolayısıyla bozukluğun doğası, bakım verenin, çocuğun gelişen kendiliği karşısında yaptığı ihmal ve ihlalin çeşidine göre, çocuğun doğası ve hayatın getirdiği yaşam olayları ile birleşerek değişir; bozukluğun seviyesi (hafif, orta veya ağır) bu ihmal ve ihlallerin yoğunluğu ve kalıcılığına bağlıdır. Öyleyse şimdi de bu belirli bozukluklara bakalım ve aralarındaki benzerlik ve farklılıkları daha iyi anlamak için, elinizdeki şekillere göz atalım.

Sınır Kişilik Bozukluğu

Semptomatik Resim

Sınır durumla başladığımıza göre, ilk olarak Sınırda Kişilik Bozukluğu’nu ele alalım ve semptomatik resme göz atalım. DSM IV’e göre Sınırda Kişilik Bozukluğu aşağıdaki özelliklerden en az beşinin var olması durumu ile tanımlanır:

1. En az iki alanda potansiyel olarak kendine zarar verme davranışlarıyla son bulan dürtüsellik
2. Dengesiz ve yoğun kişilerarası ilişkiler örüntüsü
3. Uygunsuz yoğunlukta öfke veya öfke kontrolü noksanlığı
4. Kimlik karmaşası
5. Duygulanımda tutarsızlık
6. Yalnızlığa toleranssızlık
7. Fiziksel olarak kendine zarar verme davranışları
8. Kronik boşluk veya sıkıntı duyguları 


Şurası bir gerçek ki, sınır durum hastalarla çalışan klinisyenlerin çoğu hastaların bu davranışların hepsini gösterdiklerini görmüşlerdir. Ancak bizim kullandığımız tanısal şemada, bu özelliklerin hepsini göstermeyen daha üst düzey sınır durum hastaları da içerecek alan vardır. Bu nedenle, tanı koyarken sadece bu semptomlara dayanmak yerine, intrapsişik yapıya bakacağız.

Gelişimsel Faktörler ve İntrapsişik Yapı

Hatırlayalım, sınır durum patolojisi ayrışma/bireyleşme döneminin alt evresi olan yeniden yakınlaşma sırasında gerçekleşen gelişimsel tutukluk sonucu ortaya çıkar. Bu dönemde çocuğun intrapsişik çalışması iki taraflıdır: içselleştirilmiş kendilik temsilini, içselleştirilmiş anne temsilinden ayırmak ve kendi özel yetenek ve becerilerine göre bireyselleşmek. Bu dönemin başarıyla atlatılabilmesi için çabada annenin ulaşılabilirliği çok önemlidir, çünkü çocuk kendi ve ötekinin iyi ve kötü taraflarını bütünleştirecek ve Mahler’in nesne sürekliliği dediği evreye geçebilecektir.

Ancak annenin ihtiyaçları, çocuğun artan ayrışma ve otonomi çabasında ona vereceği desteği geri çekmesine neden olursa, gelişimsel bir duraksama gerçekleşebilir, anne-çocuk etkileşimindeki iki örüntü -annenin ayrışma/bireyleşmedeki başarısızlığı ödüllendirmesi ve ayrışma/bireyleşme çabasında desteğini çekmesi- şekilde gösterildiği gibi nesne ilişkileri birimleri biçiminde bir psişik yapı olarak içselleştirilir.

Sınırda kişilik bozukluğunun içselleştirilmiş nesne ilişkileri birimlerini gösteren şekle bakarsanız, bir bağlanma birimi görürsünüz. Dr. Masterson buna Ödüllendirici Nesne İlişkileri Birimi (kısaca RORU) demiştir. Bu birimin içinde, iyi, özel ve pasif bir kısmi-kendilik temsili ile ilişki içindeki regresif ve yapışan/tutunan davranışlara onay veren annesel kısmi-nesneye ait bir kısmi-nesne temsili bulunur.

RORU’yu yarılma savunmasından, Geri Çekilen Nesne İlişkileri Birimi dediğimiz bir şeyle, bir başka deyişle WORU ile ayırıyoruz. WORU, kısmi yetersiz, bencil, kötü ve çirkin olan bir kendilik temsili ile ayrışma/bireyleşme çabası karşısında kızgın, eleştirel, geri çeken ve kötücül bir kısmi annesel nesne temsilinden oluşur. Bu içselleştirilmiş temsilleri bağlayan duygulanım terk depresyonudur.

Ödüllendirici birim gerçeklik, egodan çok haz ile birlikte işlev gördüğünden, gerçeklikle ilgili düşünceler kurban edilir ve sınır hasta patoloji için büyük bir bedel ödemek zorunda kalır. Sonra da bu bedel inkar edilir.


Sınırda Hastanın Psikoterapisi: Yüzleştirme Sanatı

Sınırda Kişilik Bozukluğu’nun teşhisi, tekrarlayan yüzleştirme tekniğini kullanmam ile sonuçlandı. Bu, hastanın sıkı sıkıya örülmüş savunmalarını delmek için tasarlanmış bir müdahaledir. Sınır patolojisinde kullanılan yüzleştirme tekniği, terzi işi gibi kişiye özel bir müdahale yöntemi olduğundan, sınır duruma dair ayırıcı bir teşhis koymakla ilgili bir mesele, hastanın yüzleştirmeye vereceği tepkidir. Yukarıda görebileceğiniz gibi, tekrarlayan yüzleştirmeler hastanın savunmalarını keserek, terk depresyonunun duygulanımlarının su yüzüne çıkmasını sağlar. Ancak yüzleştirme sanatını tartışmadan önce bütün kendilik bozukluklarının tedavisinde önem taşıyan temel ilkeleri gözden geçirmek isterim ve bunlar meslektaşım Bayan Amanda Cassidy tarafından derinlemesine işleneceğinden ben kısaca değineceğim.

Terapötik Nötralite

Önce terapötik nötralite kavramına bakalım. Dr. Masterson’a göre terapötik nötralite, terapistin, psikoterapi sürecinin yönetiminin terapistin kendi işi olduğu, psikoterapi çalışmasının ise hastanın işi olduğunu farketmesinin bir sonucudur. Bu nedenle, terapist hastanın hayatını veya seansını yöneterek, kontrol ederek veya öğüt vererek devralmaz, bunun yerine terapinin yorum, yüzleştirme ve netleştirme

tekniklerini kullanır. Terapötik nötralite prensibine göre terapistin hastaya ilgisi terapötik süreç üzerinde odaklanmasıyla ifade bulur, hastaya bakım vermesiyle değil. Onlara değer verdiğimizi, kapasitemiz elverdiği ölçüde iyi bir terapötik çalışma yürüterek hastalarımıza gösterebiliriz. Ayrıca terapötik nötraliteyi korumak, hastanın yansıtmalarını görebileceği temiz bir ekran sağlayarak terapiyi kolaylaştırır. Ve elbette nötralite, terapistin bu yansıtmalar karşısında verdiği karşıaktarımsal tepkilerini görmesini de sağlar.

Terapötik Duruş

Terapistin duruşu, hastalarla çalışırken, hastanın sağlıklı işleyişe uygun bir davranış edinebilmesini mümkün kılan ve hastadan kendi duygulanımlarını ve yaşamını idare etmesi beklentisinde olan bir duruş olmalıdır. Bu duruş olmadan, ne hasta ne de terapist çalışma için gerekli inanca sahip olamaz. Sınırda hastalar için bu özellikle önemlidir çünkü patolojilerinin bir kısmı kendilerini mümkün olduğu kadar regrese sunmaktır. Terapistin, hastanın bu regresif eğilimlerin üstesinden gelebileceğine dair inancı çalışma boyunca her ikisine de güç verecektir. 

Terapötik Çerçeve

Terapistin duruşunun en önemli ifadesi, net ve tutarlı bir terapötik çerçeve kurmak ve bu çerçeveyi korumaktır. Bunun için de seansların zamanı ve sıklığı, ücreti ve ödeme takvimi ile ilgili tüm kurallar, tatil kuralları, gelinmeyen seanslar ve terapötik ortam yer alır. Şunu da söylemeliyim ki ben de dahil çoğu terapistin en zorlandığı alan, çerçeveyi sağlamak ve korumakla ilgili konudur. Örneğin işini kaybetmiş sınır durumda genç bir kadın hastamın seanslar boyunca bana borçlanarak devam etmesine izin verdiğim için, haklı olarak bıraktığını hatırlıyorum. Yaşamının her alanında kendi kendini idare etmesini söylememe rağmen benimle ilişkisinde büyük bir borç altına girmesine göz yumduğumu söylemişti.

Bu tarz ayrılıklara mahal vermemeyi öğrendiğimi umuyorum çünkü bizim için de hastalar için de çerçeve gerçeklik anlamına gelir ve bu hastalar zaten gerçekliği çarpıtmak eğiliminde olduklarından, çerçeveyi eğip bükerek onlara iyilik etmeyiz. 

Çalışmayı yaparken kendilik bozukluklarının psikoterapisinde temel ön şart olan bu prensipler iki temel amaca hizmet eder. Bunlardan birincisi, aynı zamanda ikincisinin önkoşulu, egoyu tamir etme amacıdır. Bunun içinde kendine zarar verme davranışlarını kapsamak böylece hastanın bu davranışlara kaçmadan kendi hayatı ve duygularıyla baş etmeyi öğrenme kapasitesini artırmaktır. Bu nedenle örneğin hasta içmek yerine koşarak gerilimini boşaltabilir. Böyle bir amaç kısa dönemli psikoterapide, yani genellikle altı ay-iki yıl arası bir süreçte haftada bir görüşme ile gerçekleştirilebilir.

Kısa-dönemli terapi oldukça önemli kazanımlar sağlayabilir ancak hasta yine de çözülmemiş terk depresyonunun etkilerine açıktır. Bu etkiler tetiklenebilir ancak daha adaptif bir şekilde başa çıkılır. Büyük olasılıkla çalışmamızın büyük bir kısmını ego tamiri etrafında şekillenmiş bir terapi oluşturacaktır; ancak daha fazlasını yapabilme kapasitesi ve kaynakları olan daha üst seviyedeki bazı hastalar için daha uzun dönemli terapi uygulanabilir. Burada da amaç, terk depresyonunu çalışarak, eş zamanlı yürüyecek psişik yeniden yapılanmayı sağlamak olacaktır. Bu süreç ego tamiri başarıyla tamamlandıktan sonra gerçekleşebilir, artık hasta savunmada değildir, böylece terk depresyonunun duygulanımları üzerinde çalışılabilecektir. Bu duygulanımlar çok acı verici olduklarından, haftada üç veya dört görüşme gereklidir çünkü ancak bu şekilde, bu duyguları daha önceki yıkıcı davranışlarına kaçmadan kapsamak mümkün olacaktır.   

Yüzleştirme

Peki psikoterapinin temel prensiplerine baktığımıza göre artık yüzleştirmeye geri dönebiliriz.

Yüzleştirme nedir? Tekniği tartışırken, genellikle ilk söylediğim şey ne olmadığıdır çünkü terim genellikle saldırgan bir karşılaşma ile eşanlamlı olarak kullanılmaktadır. Bizim kullandığımız şekliyle yüzleştirme saldırgan bir karşılaşmaya denk gelmez, yapmaya çalıştığı şey hastanın bakan/gören egosunun dikkatini, çarpıtılmış yansıtma ve kendine zarar davranışlarına ve gerçekliğe, inkar ettiği için ödemek zorunda kaldığı bedele çekmektir. Sürekli olarak hastanın regresif ve kendine zarar verici eylemlerine odaklanan terapist pek çok işi aynı anda yapmaktadır. Birincisi hastanın duygularının davranış şeklinde boşaltılmasının önünü keserek, bu duyguların anılar, rüyalar ve duygulanımlarda ortaya çıkmasını sağlamakta ve malzemeyi tedavide çalışılabilir hale getirmektedir. Yüzleştirme, aynı zamanda terapistin, hastanın mücadele içinde olan gerçeklik egosu ile ittifak kurarak, hastanın ayrışma-bireyleşme çalışmasında ihtiyacı olan desteği sağlayabilmektedir. Hastanın aktarımda eyleme dökülen çatışmalı yansıtmalara dair yüzleştirmeler, hastanın yarılma/bölme savunmasını çözmeye yardımcı olmakta ve aktarımda eyleme dökmenin terapötik işbirliği ve aktarıma dönüşmesini, bölünmüş kendilik ve nesne temsillerinin bütünsel kendilik ve nesne temsillerine dönüşmesini sağlamaktadır.

Yüzleştirmelerin içselleştirilmesi süreci, hastanın yaşamında daha adaptif bir işleyişe kavuşmasından farkedilebilir. Aynı zamanda tedavi odası içinde anılar, rüyalar ve terk depresyonunun duygulanımları giderek daha görülür hale gelir.

Narsisistik Kişilik Bozukluğu

Sınır durum hastalarının tanı ve tedavi stratejilerine kısaca bir göz attıktan sonra, şimdi de Narsisistik kendilik bozukluğu yaşayan hastaların farklı intrapsişik yapısına ve tedavi sırasında ortaya çıkan resme bir bakalım.

Semptomatik Resim

Yine DSM’ye göre Narsisistik Kişilik Bozukluğu aşağıdaki semptomatik resmi gösterir:
1. Büyüklenmeci bir tarzda kendine ve farklılığına önem vermek
2. Sürekli olarak sınırsız başarı fantazileri kurmak
3. Sürekli dikkat ve takdir görme ihtiyacı
4. Özgüveni tehdit edici durumlara karşı karakteristik tepkiler, kişilerarası ilişkilerde karakteristik sorunlar, örneğin; işinin tek ehli olduğunu düşünme, karşısındakini kullanma, karşısındakini aşırı yüceltme ya da aşırı değersizleştirme ve empati yoksunluğu


Sınırda Kişilik Bozukluğu’nda olduğu gibi, DSM’nin Narsisistik bozukluğa dair yaptığı tanımlama, semptomatik bir resim çıkartır. Ancak bu resim, Masterson Yaklaşımı’na göre yalnızca, Narsisistik bozukluğun “görülür veya teşhirci” dediği bir alt tipi tarif etmektedir. Burada ben de parantez açarak söylemek isterim ki zaten bu hastalarla oda içinde veya dışında karşılaşan kişinin bu tanıyı bulması için bir kılavuza pek ihtiyacı olmaz. 



Gelişimsel Faktörler ve İntrapsişik Yapı

Bir kez daha DSM’nin semptomatik resmi Masterson Yaklaşımı’nın gelişimsel tarih ve intrapsişik yapıya yaptığı vurgu ile destekleyelim. Gelişimsel olarak yukarıda çizilen DSM resmi, yetişkinlikte patolojik olsa da, Mahler’in tarif ettiği ayrışma-bireyleşmenin 8-15 ay arası pratik etme alt evresine göre oldukça normaldir. Burada çocuk hala bir füzyon halinde, Stern’in deyimiyle annesi ile tek-zihinmiş gibi yaşamaktadır.

Anne ile tek-zihinmiş duygusundan da destek bulan bebek, yeni beceriler edinmek ve evreni keşfetmek uğraşı içinde Phyllis Greenacre’ın deyimiyle “dünya ile bir aşk” içindedir.

Çocuk tökezlediğinde annenin ona yakıt ikmali yapma kapasitesi ile çocuğun hakiki kazanımlarına tepki verebilmesi, Winnicot’ın deyişiyle annenin gözünde bir parıltı olabilmesi, normal hayal kırıklıklarına büyüklenmeciliğin modülasyonu ile destek ve anlayış sağlar.

Kohut’un dönüştürerek içselleştirme süreci olarak tariflediği şeyde, tolere edilebilecek hayal kırıklığı seviyesi, yeni içsel yapıların edinilmesini sağlar ve böylece çocuk annesi ile kaynaşmış veya tek-zihinli olduğu hissini bırakabilir; yeniden yakınlaşma alt evresinin öncüsü olan intrapsişik kendilik ile nesne temsillerini ayıracak içsel çalışma için zemin hazırlar.

Eğer annenin patolojisi, çocuğunun, annenin kendi idealize eden yansıtmalarına ayak uydurması beklentisi ile sonuçlanırsa, aynalama empatik olmayan ve kusurlu bir şekilde gerçekleşecek ve  altta yatan desteksiz kalmış boş ve dağılmış bir hakiki kendiliği korumak için ayarı tutturulmamış bir büyüklenmeciliğe yol açacaktır. Daha sonra bu maladaptif ikili etkileşim, şekillerde de görebileceğiniz gibi iki iç içe geçmiş kısmi-nesne birimleri olarak içselleştirilir. Büyüklenmeci/tümgüçlü birim üstün, elit ve teşhirci özelliklere sahip büyüklenmeci bir kısmi-kendilik temsilinden oluşur. Bu temsil, bütün gücü, mükemmeliyeti ve kaynakları elinde tutan tümgüçlü bir kısmi-nesne temsiliyle kaynaşmıştır. Bunları birbirine bağlayan duygulanım mükemmel, güçlü, özel ve biricik olma hissiyatıdır. Bağlanmanın libidinal birimi saldırgan birimden yarılma savunmasıyla ayrılır. Bu saldırgan birim, aşağılanan, saldırıya uğramış, dağılmış ve boş bir kısmi-kendilik temsilinden oluşur. Bu da katı, saldıran, eleştirel ve cezalandırıcı bir kısmi-nesne temsiliyle kaynaşmıştır. Bunları birbirine bağlayan duygulanım ise terk depresyonudur.

Sınır durumda olduğu gibi, savunmacı veya büyüklenmeci birim haz egosuyla ittifak kurarak terk depresyonunun duygulanımlarını savurur. Ancak sınır durumdaki hastanın depresyonu ayrılık stresi veya bireyleşme çabaları tarafından tetiklenirken, narsisistik hastanın terk depresyonu hakiki kendiliğin narsisistik amaçlarına karşı koyuşu ile veya nesnenin mükemmel aynalama yoluyla narsisistik kaynakları sağlamakta başarısız oluşuyla tetiklenir.

Kırılgan hakiki-kendiliğin kusursuz ve özel bir sahte-kendilik görüntüsü altında gizlendiği teşhirci bir narsisistik yapıyı göstermek için çok zengin ve başarılı bir narsisistik hastayı ele alalım. Bu hasta rüyasında yatında olduğunu ve yatının dışarıdan cilalanmış ve pırıl pırıl görünürken, alt tarafından baktığında yatın alt yapısının çürümekte olduğunu görmüştü ve bu rüya büyüklenmeci sahte kendiliğinin nasıl kırılgan ve zedelenmiş hakiki kendiliğini sakladığına dair tema etrafında dönecek olan ileriki konuşmalar için mükemmel bir araç olmuştu.

Şimdi bu adam, klasik bir teşhirci narsisist olarak kolaylıkla DSM kriterlerine göre tanı alabilirdi. Ancak Masterson Yaklaşımı Narsisistik teşhisi bir adım öteye götürerek, bozukluğun iki alt tipini belirlemiştir. Bunlar Gizli Narsisistik Bozukluk ile Değersizleştirici Narsisistik Bozukluktur. Gizli Narsisistik Bozukluk, tedavi alan popülasyon arasında tanı konamayan hastaların çoğunluğunu kapsar. Diğerine teşhis koymak ise hiç zor değildir.

Narsisistik Bozukluğun Üç Alt Tipi: Teşhirci, Gizli ve Değersizleştirici
Birkaç Klinik Örnek

Gizli tip ile başlayalım. Gizli Narsisistik Bozukluğu adı, teşhirci narsisistlerin tersine büyüklenmeciliklerini üstü kapalı bir şekilde yaşamalarından dolayı konmuştur. Bu kişiler kusursuz ve özel olma rolünü bir başkası üzerinden yaşarlar ve bu kişiyi ararlar. Bu nedenle, teşhirci narsisist sahte kendi büyüklenmeciliğini pohpohlamak için aynalayan kaynakları ararken, gizli narsisistler aynı savunmacı işlevi ötekileri yüceltmek ve onlardan yansıyan zafer parıltısı altında yaşamak için kullanırlar.


Narsisistik bozukluğun üçüncü alt tipi Değersizleştirici Narsisist’tir. Bu teşhis koyması en kolay, tedavi etmesi ise en zor tiptir. Değersizleştirici hasta diğer narsisistik alt tiplerden ayrılır. Çünkü hem teşhirci hem de gizli narsisist temel olarak yüceltme veya aynalama yansıtmasına dayalı örüntüler gösterirler; boş/saldırgan birim ancak narsisistik fantazileri kesintiye uğradığında harekete geçer. Oysa Değersizleştirici Narsisist, sürekli olarak büyüklenmeci savunmasının çatladığını deneyimler ve ilişkilerini saldırgan birimin savunmacı yansıtmaları üzerine kurar.


Narsisistik Kişilik Bozukluğu’nun Psikoterapisi: Narsisistik Kırılganlığın Aynalayan Yorumlanışı


Yukarıdaki örneklerden de görülebileceği gibi sınırda hastaların ruhsal ihtiyaçlarına en iyi cevap veren şey yüzleştirme iken, bu müdahale yaralanmaya çok duyarlı narsisistik hastayı itmekten başka bir işe yaramaz. Masterson Yaklaşımı’nın narsisistik hastanın intrapsişik dünyasına uygun gördüğü müdahale, narsisistik kırılganlığın aynalayan yorumlanışıdır. Bu müdahale, narsisistik yaralanmaya tepki olarak hastanın hakiki kendiliğinin duyduğu acıya ve bu acıyı savurmak için kullandığı savunmaya bakar. Bu anlamda hastanın öznel evrenini faydalı bir terapötik araç olarak kullanma taraftarı olan diğer kendilik psikologları ve ilişkisel tedavi modellerinden ayrılıyoruz. Çünkü bize göre salt aynalama, hastanın savunmacı sahte-kendilik ilüzyonlarını beslemekten başka bir işe yaramaz. Bize göre, ilişkinin dinamiklerine duyarlı terapistin empatik ancak farklı tepkisi, hastanın savunmalarını nasıl altta yatan kırılgan ve yaralı hakiki-kendiliği korumak için kullandığını anlamasına yardımı olduğu ölçüde sahte-kendilik yapılanmalarından vazgeçmesini ve hakiki-kendiliğin ortaya çıkarak serpilip büyümesini sağlayacaktır.