 |
 |
 |
|
“Borderline Kişilik Bozukluğu” Judith PEARSON
Çeviri: Gülünay Akçalı
Bu sabahki sunumumda özellikle Borderline Kişilik Bozukluğu üzerinde odaklanmak kaydıyla Masterson yaklaşımından bahsetmek, öncelikle, tüm kişilik bozukluklarının arkasında yer alan nedenleri gözden geçirerek bu yaklaşımın nasıl ortaya çıktığını, tanı ve tedavinin genel prensiplerini ortaya koymak istiyorum. Ardından, Borderline Kişilik Bozukluğu’nun kendine özgü nedenleri (etiyoloji), intrapsişik yapısı, teşhisi ve tedavisi üzerinde duracağım.
Masterson Yaklaşımı Nasıl Ortaya Çıktı?
Dr. Masterson’ın Borderline Kişilik Bozukluğu’yla ilgili yoğun çalışmaları 1950’lerde New York’taki Paine Whitney Psikiyatri Hastanesi’nin Erişkin Borderline Hastaları Kliniği’nde önce psikiyatr ve ardından bölüm şefi olarak görevli olduğu yıllara dayanmaktadır. Bu görevi sırasında Dr. Masterson, gençlerin yaşamakta olduğu zorlukların erişkin karmaşası tabir edilen ve o devirde semptomlarının ergenliğe adım atılmasıyla birlikte açıklık kazanması beklenen bir rahatsızlıktan kaynaklanıyor olabileceği görüşüne odaklı bir araştırma yürütmüştür. 12 yıl süren bu çalışmada cevabı aranan sorulardan bazıları şunlar olmuştur:
Dr. Masterson’ın çalışması neticesinde tedavi gören erişkinlerin deneyimlediği zorlukların bu kişilerin büyümesiyle birlikte ortadan kalmak bir yana yıkıcı karakter özellikleri ve ego bozukluklarının bu gençleri yetişkinliklerinde de rahat bırakmadığı görülmüş ve o günkü psikiyatrik deneyimin yetersiz kaldığı sonucuna varılmıştır.
Yürüttüğü çalışmalar neticesinde bir rahatsızlıktan çok bir hastalık olduğunu düşündüğü bu durumu daha derinlemesine inceleyebilmek için Dr. Masterson kendi ekibini oluşturmuştur. Ancak, bu ekibin kuruluş maksadının aksine, eyleme vurmayı ortadan kaldırmaya yönelik olarak tasarlanmış olan tekniklerin başarısıyla doğru orantılı olarak hastaların da giderek daha fazla depresif olduğu ve eyleme vurma alışkanlıklarını yeniden canlandırmaya çalıştıkları görülmüştür. Kısacası, hastalar iyileştikçe kendilerini daha kötü hissetmeye başlamış ve savunma mekanizmalarını geri istemişlerdir.
Terk depresyonu:
Dr. Masterson, süreç içerisinde erişkin kişinin savunmaya yönelik eyleme vurma alışkanlıklarının ortadan kaldırılmasına bağlı olarak ortaya çıkan depresyonunun, hastaların geçmişine açılan bir pencere olduğunu ve bu pencereden bakıldığı takdirde preödipal ayrılma-bireyleşme sürecinde çocuğun gelişmekte olan benliğinin annesi ya da bakıcısı tarafından gereken duygusal destekten mahrum bırakılmış olduğu sonucuna varmıştır ki buna bağlı olarak erişkin kişi ne zaman bir ayrılma ya da kendisini etkinleştirme girişiminde bulunsa bu, Dr. Masterson’ın terkedilme depresyonu olarak adlandırdığı ve ne pahasına olursa olsun kişinin kendisini koruması gereken yıkıcı bir etkiyle karşı karşıya kalmaktadır. Terkedilme depresyonuyla ilgili Dr. Masterson şu notları kaydetmiştir:
“Bu depresyonun da Spitz tarafından anaklitik depresyon olarak adlandırılan ve hastanın hayatta kalabilmek için ihtiyacı olduğuna inandığı destek ya da benliğinin kısmen ya da tamamen yitirilmesi ya da yitirilecek olması tehdidiyle yüzleştiği duygusal duruma benzer özellikleri olduğu görülmektedir. Hastalar bu durumu sıklıkla kol veya bacaklarını kaybetmek ya da oksijen, plazma ya da kan gibi hayati önemi olan maddelerden mahrum kalmak gibi fiziksel bir his olarak ifade etmektedir.” (From Borderline Adult to Functioning Adult: The Test of Time. s.17)
Bu depresyonun hastanın daha uyumlu davranmaya çalışması neticesinde ortaya çıkması, zaman içinde, tüm kişilik bozukluklarının temeli olarak kabul görmüş ve buna bir dizi duygunun da eşlik ettiği tespit edilmiştir. Bu rahatsızlıkların neden olduğu acıları gören Dr. Masterson “mahşerin 6 atlısı”nı bu şekilde tespit etmiştir.
Triad:
Doğal bir sonuç olarak, terkedilme depresyonu karşısında ortaya çıkan kişinin kendisini etkinleştirme kalıpları (kendilik aktivasyonu), savunmaya dönük bir eyleme vurmada son bulmaktadır. Dr. Masterson tarafından Borderline Üçlüsü (Borderline Triad) olarak ifade edilen bu durum günümüzde Kendilik Bozuklukları olarak adlandırılmaktadır ve tüm kişilik bozukluklarının tedavisi açısından dinamik bir anahtar olarak kabul görmektedir.
Teorik Etkiler
Erişkinlerle yürüttüğü projeler Dr. Masterson’a bir ömür boyu sürecek bir çalışma ve pratik yapma olanağı sağlamış, Kişilik Bozuklukları’nın Kapsamlı Metapsikolojisi bu şekilde ortaya çıkmıştır. Dr. Masterson bu çalışma sırasında bir dizi teorik bakış açısından da yararlanmıştır ki bu farklı perspektiflerin her biri Borderline Kişilik Bozukluğu’nun teorik temellerinin oluşumunda etkili olmuş, aynı zamanda Dr. Masterson’ın çeşitli kişilik bozukluklarıyla ilgili diğer çalışmalarına da ışık tutmuştur.
Ego Psikolojisi Etkisi
Bu teorilerden ilki, Freud’un devrim niteliğindeki yapısal teorisiyle birlikte alandaki tüm dikkatlerin idin işleyişinden kayarak değişken ego ve savunmaları üzerine odaklanmasıyla birlikte ortaya çıkan ego psikolojisidir. Aralarında Masterson, Frosch, Knight, Rinsley ve Kernberg’in de bulunduğu sadece birkaç özel teorisyen, psikoz ve nevroz arasındaki ‘sahipsiz ülkede’ var oluşundan ötürü bu adı alan Borderline (sınır) Kişilik Bozukluğu’nun aslında kendisine has ve ayırdedici bir yapısı bulunan farklı bir tanısal durum olduğu sonucuna varmıştır. Bu özel yapının ortasındaysa bozulmuş ego işlevleri ve egonun benzer savunma mekanizmaları üzerinde duran bir kişilik bozukluğu yer alır.
Dahası, Borderline Kişilik Bozukluğunu’nun ne psikoza ne de nevroza benzeyen kendine has bir yapısı olduğunun farkedilmesi neticesinde o güne kadar tedavi edilemez olduğu sanılan bu bozukluğun aslında iyileştirilebileceği ancak bunun için psikotiklere uygulanan ilaç ve bir kuruma yerleştirme ya da nevrotiklere standart olarak uygulanan klasik psikanalizden farklı bir tedavi yöntemi gerektiği sonucuna varılmıştır. Ancak bunun aksine, o güne kadarki süreçte borderline hastaların tedavisinde psikanalitik teknik içerisinde parametrelerin kullanılması konusunda efsaneleşmiş eserini 1953’te kaleme almış olan Kurt Eissler tarafından belirlenen esaslar uygulanmaktaydı. Ego psikolojisinin esaslarına bağlı olan Eissler, egonun güçlendirilmesine odaklı parametrelerin klasik analitik yorum tekniklerinin kullanılmasından önceki süreçte uygulanabilmeleri halinde hastanın tedavi edilebileceği, aksi halde bu sürecin hasta için dayanılmaz derecede stresli olacağına inanmıştır. Eissler’in bu görüşü ışığında hareket eden Robert Knight ise bu tür parametrelerin Borderline Kişilik Bozukluğu’nun tedavisinde ne şekilde yarar sağlayabileceğini araştırmış, bulgularıysa kişilik bozukluğu olan hastalarla yürütülen analitik çalışmalarda egonun güçlendirilmesine yönelik önlemlerin gerekliliği ve yararlarını farkeden Masterson tarafından paylaşılarak geliştirilmiştir.
Tekrar, Transferans (Aktarım) ve Aktarım eyleme vurumu
Masterson, teorisini oluştururken ego psikolojisinin ilkelerinden yararlandığı ölçüde Freud’un 1914 tarihli Recollection, Repetition and Working Through (Hafıza, Tekrar ve Derinlemesine Çalışma) adlı makalesinden de önemli ölçüde faydalanmıştır. Anılan çalışmasında Freud, eyleme vurma ve anımsama arasındaki tersine ilişkiyi vurgulamakta ve eyleme vurmanın tekrar için nasıl bir çözüm yolu olduğuna değinmektedir. Buna göre Freud şöyle der:
“Hastanın bu noktada bastırdığı ya da unutmuş olduğu şeylere dair hiçbirşey hatırlamadığını söyleyebiliriz. Ama bunları davranışlarında yansıtmaktadır. Diğer bir deyişle, unuttuklarını ya da bastırdıklarını hasta, hafızasında değil davranışlarında tekrarlamaktadır ve bunun farkında değildir.”
Dr. Masterson, bu gözlemleri mantıksal süreç sonuna kadar izleyerek savunma mekanizmaları ve anılara müdahale edebilecek yöntemler tasarlanabilmesi halinde tedavi sürecinde üzerinde çalışılabilecek malzemeler olarak rüyalar ve çeşitli duygulanımların yüzeye çıkartılabileceğini farketmiştir. Bu gözlemlerin hayata geçirilebilmesi için tasarlanmış olan tedavi stratejilerine daha sonra değineceğiz.
Aktarım ve Aktarım Eyleme Vurumu Karşı Karşıya
Transferans (Aktarım) Freud, ayrıca aktarımın hastanın doktora yönelttiği bir tekrarlama olduğunu da farketmiş, yıllar boyunca çeşitli vakaların anlaşılmasını engelleyen, rahatsız edici ve yaygın bir olgu olarak değerlendiregeldiği bu durumun önemini kabul ederek psikanalizin temelinde, görüşmeler sırasında olduğu gibi ortaya çıkan bu olgunun detaylı biçimde incelenmesinin yer aldığını ifade etmiştir.
Ardından, hastanın terapistinin iyi ve kötü yönleri olan ayrı ve gerçek bir insan olduğu kadar karşılaştığı zorluklar karşısında kendisine yardımcı olan bir müttefik de olduğu anlayışı temelinde aktarımın nasıl incelendiği Ralph Greeson tarafından açıklanmıştır.
Aktarım eyleme vurumu Benlik sorunları yaşayan hastalar, aktarımsal yansıtmaların (projection) değerlendirilmesi yönünde ihtiyaç duyulan terapist-hasta ittifakının oluşturulabilmesi için ihtiyaç duyulan gözleyici egodan da bütüncül bir benlik ve nesne sürekliliğinden de yoksundur. Terapist, aksine, hastanın içselleştirilmiş nesnel ilişkilerinden kaynaklanan bir perspektiften, olumlu ya da olumsuz bir kısmi-nesne olarak algılanmaktadır. Buna ek olarak, hastanın aksayan ego işleyişi, bu ilişkiler sırasında gözlemleyen ego işlevlerinin önüne geçerek bu yansıtmaların şimdiki zaman içinde meydana geliyormuşcasına deneyimlenmesine neden olur.
Buna göre, Dr. Masterson kişilik bozukluğu yaşayan hastanın ilişki kalıplarını tedavide tekrarlaması durumunu ‘aktarım eyleme vurumu’ olarak tanımlamıştır. Uygulamadaysa her iki durum arasındaki farkı hastaların ifadeleri üzerinden şu şekilde örneklemek mümkündür:
Nevrotik hasta – Biliyor musunuz, o son yorumunuz sırasında, yemin ederim ki sanki bir an karşımda babam konuşuyor sandım. Kişilik Bozukluğu Yaşayan Hasta – Geçen hafta bana destek oluyordunuz ama şimdi size nasıl güvendiğime inanamıyorum. Siz de aynı annem gibisiniz.
O halde diyebiliriz ki bu hastalar için herhangi bir mastar, yansıtmalarını kıyaslayabilecekleri herhangi bir tam nesne bulunmamaktadır ve bu nedenle onlar için her tür ilişki herhangi bir filtreden geçmeksizin gerçek zamanlı bir yoğunlukta yaşanmaktadır.
Bir de bu noktada, belki de bir dip not olarak, aktarım ve aktarım eyleme vurumu arasındaki buraya kadar ele aldığımız farklılılarla Peter Fonagy’nin akla dayalı ve akla dayalı olmayan düşünme biçimlerinden bahsederken değindiği farklılıklar arasındaki benzerlikler anımsatılabilir.
Gelişimsel Hususlar – Margaret Mahler ve Eseri
Mahler Gelişim teorisi kapsamında kendi deyişiyle ‘insan yavrusunun ruhsal (psikolojik) doğumu’ üzerinde odaklanan Margaret Mahler’in çalışmalarıyla tanışması Masterson’ın düşünce sisteminde kayda değer ve de büyük bir adım teşkil eder.
Mahler, eserlerinde doğumdan üç yaşına kadar geçen süreçte çocukların giderek artan bir farklılaşma süreci içerisinde içsel ben ve öteki kavramlarının oluşturularak rafineleştiği bir dizi gelişim aşaması içerisinde geliştiklerini kabul etmektedir. Bu bağlamdaki her aşama, çocuğun ihtiyaçları ile imkan ve kabiliyetleri arasında gerçekleşen gelişimsel geçişlerle öne çıkar ki buna göre her aşamada çocuğun anneden farklı talepleri olduğu gibi annenin çocuğunun farklılaşmakta olan gereksinimleri karşısındaki tutumu da yine aşamadan aşamaya farklılık göstermektedir. Ayrıca, çocuğun yaradılışının da bu gelişmenin ne yönde olacağı üzerindeki etkisi de unutulmamalıdır. Mahler şöyle der:
“Teorimde, anne ile çocuk arasında, annenin kutupyıldızı gibi yol gösterici ve de dış dünyayla çocuğun iç dünyası arasında bir canlı korunak olduğu döngüsel süreçler vurgulanmaktadır.”
Buna ek olarak Masterson’un açıklamalarıysa şu şekildedir:
“Anne, çocuk için bir yedek ego işlevine de sahiptir ve bu şekilde çocuğun henüz kendi başına gerçekleştiremeyeceği işlevleri yerine getirir. Örneğin, engellenmeye toleransı kontrol eder, ego sınırları koyar, gerçekliği algılar ve dürtülerin kontrol edilmesine yardımcı olur.” (Masterson; age. s.7)
Masterson’un bu tespiti 1980 tarihlidir. Masterson yakın geçmişte, Allen Schore tarafından ortaya koyulan ve annenin yedek ego olarak işlevlerini bilimsel olarak da destekler nitelikteki (buna göre anne ve çocuğun beyinlerinin sağ yarısındaki prefrontal korteksleri üzerinden duygulanımları düzenleyici nitelikteki ‘yayın’ vasıtasıyla kurdukları iletişim neticesinde bebek adeta annesinin beyninden kendi beynine program indirebilmektedir) klinik nörobiyoloji çalışmalarını kabul etmiştir. Aslında, nörobiyolojik bulguların Masterson ve Mahler’in gelişim ve patoloji üzerindeki görüşlerini ne şekilde desteklediğiyle ilgili çok şey söylenebilir ancak şimdi Mahler’e kaldığımız yerden devam edersek daha uygun olacak. Mahler’in teorisiyle karşılaştığında Masterson çok şaşırır ve tedavi ettiği borderline erişkinler ile ayrılma-bireyleşme safhasının yeniden yakınlaşma alt evresinde, henüz emekleyen bebeklerin karşılaştığı sorunlar arasındaki paralellikleri derhal farkeder. Bu benzerliklere cevaben Masterson, Bordeline Kişilik Bozukluğu’nun bu yeniden yakınlaşma sürecinde gelişimin durmasının bir sonucu olarak ortaya çıktığı sonucuna varır.
Yeniden yakınlaşma sürecinin temel işlevi o ana kadar etle kemik gibi ayrılmaz olan intrapsişik ben ve anne kavramlarının birbirinden ayrılmasıdır ki bu, Dan Stern’in bir çocuğun çekirdek benlik ve çekirdek ilişkiler/ilintililik alanlarından öznel benlik ve öznelerarası ilişkiler/ilintililik alanlarına doğru gerçekleştiridiği gelişimsel geçiş tanımlamasına benzer. Stern’in bu tanımında, çekirdek benlik ve çekirdek ilişki alanlarında çocuğun aklındaki düzenleyici zihinsel esas öteki ile tek bir zihinsel bütünlük içinde olunmasıyken öznel benlik ve öznelerarası ilişki alanlarındaysa bu esas ben ve ötekinin birbirinden ayrı ama gerektiğinde ilişkilendirilebilir zihinlere sahip olmalarıdır.
O halde, yeniden yakınlaşma sürecinin çocuk için hareketlilik, dil ve sembolizasyon açılarından olduğu kadar çocuğun giderek daha da bilinçlenen bireysel ve sosyal benliğiyle ilgili imkan ve kabiliyetleri açısından da çok büyük bir gelişimsel başarı olduğu söylenebilir. Ancak, bu süreç, sayılan ilerleme ve gelişmelerin yanı sıra anneden ayrı bir birey olduğunu ve anneden farklı bir akla sahip olduğunu ve annesiyle aynı kişi değil iki ayrı insan olduklarını farkeden çocuk için aynı zamanda bir kriz dönemidir de. Ayrıca, bu farkedişler bir yandan çocuk kendi ayrı bireyselliğinin temellerini atmaktayken ayrılık endişesinden kaynaklanan olası bir korkuyu da barındırmaktadır.
Çocuğun bu karmaşık duygularla baş etme girişimleri, davranışsal olarak Amerikallıların ‘korkunç ikiler’ (terrible twos) şeklinde ifade ettikleri fırtınalı hislere neden olmaktadır. Bu duygulanımlar, müthiş yoğunluklarda yaşanan depresyon, karmaşık duygular, öfke ve endişe ile anneye karşı, giderek gerileyen ama umutsuz bir bağlanma ve cüretkar bir kendini itişle tanınabilen oldukça karmaşık hisler içermektedir.
Aslında, bebeklerden tutun da borderline hastalarımıza kadar, bu gibi duygusal karmaşa hallerine, eminim ki hiçbirimiz yabancı değiliz. Ancak, bu rahatsızlık üzerinde mesai harcayan teorisyenler için önemli olan asıl soru şu: Nasıl oluyor da ilk olarak emekleme çağında yüzeylenen sorunlar ve karakter özellikleri çocuk erişkin bir insan olduğunda hala sorun olarak varlığını sürdürebiliyor?
Nesne İlişkileri Teorisi ve Borderline Kişilik Bozukluğu’nun İntrapsişik Yapısının Formülasyonu
Bu sorunun cevabı, analitik düşünceyi Freud’un tek kişilik dürtülerle ilgili teorisinden uzaklaştırarak Winnicott tarafından ortaya koyulmuş olan ve Freud’un bu yöndeki teorilerinin çocukluk dönemi için geçerli olmadığını öne süren teorilere yaklaştıran, anne-çocuk ikilisi arasında duyguların yansıtıldığı etkileşimin nesne ilişkileri biçiminde nasıl içselleştirildiğini ortaya koyan Nesne İlişkileri Teorisi’nde saklıdır. Şimdi elinizdeki tablolara bakabiliriz.
Gördüğünüz gibi, her bir nesne ilişki birimi içerisinde temsili bir kendilik, temsili bir nesne ve bunlar arasında bir duygu bağı bulunmaktadır. Ayrıca, tüm kişilik bozuklukları preödipal olduğundan, bütünleşmiş kendilik ve nesne temsillerinden gelişimsel olarak önce oluşur. Her bir kişilik bozukluğuyla ilgili temsili birimler savunma mekanizmalarıyla birbirinden ayrılır ve her bir bozukluğun kendi içerisinde ‘bağlanma birimi’ (attachment unit) tabir edilen iyi ya da libidoyla ilgili bir kısmi-nesne ilişki birimi ve de ‘ayrılma birimi’ (non-attachment unit) olarak ifade edilen kötü ya da saldırgan bir kısmi-nesne ilişki birimi bulunmaktadır.
Klinik Nörobiyoloji İle İlişkiler
Bu noktada, intrapsişik yapının temel düzenleyicisi konumunda bulunan anne ve çocuk arasındaki duygu iletiminin etkisini bir dipnot olarak anımsatmakta yarar görüyorum ki bu yapı Masterson ve Kernberg’de Nesne İlişki Birimleri, Stern’de RIG ya da Bowlby ve bağlanma teorisyenleri tarafından da İçsel Çalışma Modelleri olarak tanımlanmış, Schore, Siegel, Fonagy ve daha pek çokları tarafından öne sürülen klinik nörobiyoloji teorilerinde de geçerlik kazandırılmıştır. Örneğin Schore’a göre:
“Çocuk, konuşma öncesi gelişim sürecinde kendisine bakanlarla arasındaki bağlanma ilişkisine yönelik içsel çalışma modelleri inşa eder. Sonradan, çocuğun gelişmekte olan dimağına silinmemecesine işlenecek olan bu temsiller, hayatı boyunca karşılaşacağı duygu değişimleri karşısında kişinin sergileyeceği tavrı belirler. ”
İçselleştirilen bu çalışma modellerinin bilinç düzeyinde saklanarak yeniden ele alınması, Bowlby’e göre psikanalitik psikoterapinin temel unsurlarındandır ve bilinçdışı, temsili-benlik tarafından sözsüz olarak ortaya koyulan birimler, temsili-nesne ve bunları birbirine eklemleyen bir duygulanım halinin psikanalitik araştırma sürecindeki psişik yapının temel birimleri olduğu yönündeki tespitle benzerlikler içermektedir (41). Schore’un da buna ekleyecekleri vardır; ona göreyse, duygu etkileşimine neden olan bu sosyal oluşlar, Schore’un deyişiyle ifade etmek gerekirse “insan hayatının ilk iki yılında gerçekleşen beynin büyüme sürecinde olgunlaşan biyolojik yapılara kazınır.” Burada ifade edilen süreç, elbette ki Mahler’in Ayrılma-Bireyleşme süreciyle de örtüşmektedir.
Gerçek Benlik ve Sahte Benlik
Masterson’un geliştirdiği teoride ikinci büyük dönem 1985 senesinde Gerçek Kendilik (The Real Self)’in yayınlanmasıyla başlar. Gerçek kendilik ve sahte kendilik yapılarını daha da detaylandırarak rafineleştirdiği bu çalışmasında Masterson ego ile ilgili konuları aşarak kendilik üzerinde yoğunlaşır. Bu yapılar, Winnicott’un da benzer şekilde ifade etmiş olduğu asıl kendilik ve sahte kendilik kavramlarına yakın olmakla birlikte aralarında farklılıklar da vardır. Öyle ki, Winnicott’un asıl kendiliği, büyük oranda iletişimsiz bir duygu ve güdü ‘deposu’ olarak tanımlanırken Masterson’ın gerçek kendilik tanımıysa ben ve ötekinin sevgi yoluyla aktive edilebilmesine olanak tanıyan ve kişinin kendine has ihtiyaçları, eğilimleri ve mizacıyla uyum içinde faaliyet gösterebilen içselleştirilmiş temsillerinin bir toplamını ifade etmektedir. Benzer biçimde, Winnicott’un sahte kendiliği her türlü toplum-benlik etkileşmini ifade ederken Masterson’ın sahte kendiliğiyse çocuğun kendisini kendi gereksinimlerinden ziyade nesnenin gereksinimleri doğrultusunda tanımlamasıyla neticelenen ebeveyn-çocuk ilişkisinin bir ürünüdür ki uyumsuzluk, ihmal veya istismar nedeniyle olumsuz biçimde etkilenmiş olan gerçek benliğini ilişkiyi rayına oturtabilecek etkili bir platform olarak artık deneyimleyemez olan çocuk ötekiyle bağlantı kurabilmesi için ihtiyaç duyduğu için içselleştirmiş olduğu kendini savunmaya yönelik sahte nesne ilişki birimlerine giderek daha çok sırtını yaslamaya başlar. Bu tür sahte kendilik yapılarının oluşturulması tüm kişilik bozuklukları için geçerli olmakla birlikte, içselleştirilmiş olan nesne ilişki birimlerinin temsili içerikleri arasında farklılıklar görülmektedir ki her bozukluk temelinde kendine özgü bir ebeveyn-çocuk ilişkisi barındırmaktadır. Elbette ki bu bağlamda gelecekte yaşanacak olan kişilik bozukluğuna neden olacak çocuğun mizacı ve diğer etmenler (kader) de unutulmamalıdır.
Ayırıcı Tanıda Masterson Yaklaşımı: Yapı ve Belirti
Masterson teorisi ve çeşitli kişilik bozukluklarının nedenlerine baktıktan sonra aramızda Masterson yaklaşımını benimseyenlerin tanı sürecini nasıl değerlendirdiğiyle ilgili konulara yöneleceğiz. Bu nedenle, ayırıcı tanının önemi öncelikle vurgulanmalıdır çünkü bize göre ne tür bir tedavi uygulayacağımız açısından en iyi gösterge hastanın teşhisidir. Tüm kişilik bozuklukları benzer yöntemlerle tedavi edilebilseydi, ayırıcı tanı konusu, akademik ilgi çekmekle birlikte klinik uygulama açısından pek önemli olmazdı.
Teşhis sürecine baktığımızda sürekli karşılaşacağımız bir farklılık da sadece DSM’ye dayalı teşhislerde bulunmayışımız olacaktır. Kişilik bozukluklarının belirtilerini resmetmede DSM ne kadar yararlı bir araç olursa olsun Masterson yaklaşımında teşhis süreci, hasta tarafından içselleştirilmiş olan kendilik ve nesne temsilleri, ego işleyişi ve egonun kullandığı savunma mekanizmalarını da kapsayan psikodinamik, gelişimsel ve yapısal konuların bir arada bulunduğu ‘derinliklere’ uzanmaktadır.
Kişilik Bozukluklarının Tanısal Özellikleri
Kişilik bozukluklarının teşhisinde göz önünde bulundurduğumuz bazı özellikler vardır. Bunlar:
Bir hastanın ego işleyişi ve savunma mekanizmaları o hastaya özgü kişilik bozukluğunun doğası ve ciddiyetine dair bilgiler içerir. Bu açıdan değerlendirildiğinde, hastanın uyumlu/uyumsuz işleyiş hikayesine bakıldığında önemli tanısal veriler elde edilebilmektedir. Örneğin, lisenin sonuna kadar çok başarılı olan hastaların evden ayrı geçirdikleri üniversitenin ilk senesinde çok başarısız olmaları gibi ayrılık ve kendini etkinleştirme markerlerinin Borderline Kişilik Bozukluğu’na uygun olması gibi. Benzer şekilde, aynı sorunların belki de çok daha önceden, buluğ çağıyla birlikte hatta hatta daha anaokulunda yaşanan ilk ayrılık esnasında ortaya çıkmış olabileceği gibi… Bu bağlamda başka sorular da sorulabilir: Hastanın potansiyeli iş ya da okul yaşantısında sürekli düşük mü olmuş? Hastanın muhakemesi zayıf mı? Zayıfsa hangi alanlarda zayıf? Hasta duygulanımlarını idare edebiliyor mu? Duygularına hakim olamama ya da madde kullanımı veya kompulsif cinsel aktiviteler yoluyla kendini teselli etmeye yönelik bir hikayesi var mı? Gerçeklik testinde ihtişam ya da bağlanma veya fantezi etkisi var mı? Savunma mekanizmaları arasında mizah duygusu ya da yüceltme gibi daha uyumlu unsurlar yer alıyor mu yoksa aksine daha alt dereceli savunma mekanizmaları mı var? Görüşme sırasında bu soruların cevapları içsel bütünlüklerini muhafaza edebilen ve aynı bizimle olan ilişkileri gibi hayatları ve diğer ilişkilerinin de idaresini ellerinde bulunduranları tespit etmemize olanak tanıyacak şekilde ortaya çıkmaktadır.
Ego sorunları neticesinde hasta idealleştirme, yansıtma, yansıtmalı özdeşleşme, inkar, dışsallaştırma, superego boşlukları (superego lacunae) ve en çok da bölme gibi ilkel ego savunma mekanizmalarını devreye sokar.
Bu adından da anlaşılacağı gibi bir kendilik sorunudur. Borderline, narsisist ve şizoid bireyler şahsi ihtiyaçları ve gerçek kendilik potansiyellerini birleştirme, idare etme, deneyimleme ve ifade etmekte zorlanırlar ve böylelikle gerçek kendiliğin ihtiyaçları inkar edilerek nesnelerin talep ve gereksinimleri hastanın çocukluktaki gelişim sürecinde nasıl algılanmışsa bu algıya uygun defansif sahte kendilikler inşa edilir.
4. Tüm kişilik bozuklukları, egodaki bozulmanın derecesine ve yukarıda ele alınan kişisel kendilik sorunlarından hangisinin söz konusu olduğuna göre üst, orta veya alt kategorilere yerleştirilmek suretiyle sınıflandırılabilir. Tüm hastalar, her iki bölünmüş birime de uyan eyleme vurmalarda bulunmakla beraber çoğu vakada üst kategorideki hastaların iyi ve libidinal olarak katekse edilmiş aktarım eyleme vurumlu bir bağlanma ve daha alt kategorilerdeki hastaların ise kötü ve içselleştirilmiş nesne ilişkileri içeren saldırgan özellikte bir eyleme vurma içerisinde oldukları görülmektedir.
Hastanın uygun müdahaleye karşılığı, Masterson’un da ekibiyle keşfettiği gibi, savunma mekanizmasının engellenmesi ve bunun da sonucunda terk depresyonunun yeniden deneyimlenmesi şeklindedir ki bu noktada hasta savunmaya yönelik davranışlarını kaldığı yerden devam ettirmektedir. Terk Depresyonu ve Kendilik Üçlüsü bozukluklarının ortaya çıkması bu rahatsızlıkların tanımlayıcı özelliğidir ve kişilik bozukluğunun varlığı yönündeki teşhisi teyit eder niteliktedir.
Tedavi sırasında hastanın sorunları sadece ilişkide olduğu materyalde değil aynı zamanda hastanın sizinle olan münasebetinde, diğer bir deyişle aktarım eyleme vurumunda da kendisini gösterecektir.
Hastanın terapiste karşı hisleri ve davranışları kadar terapistin hastasına karşı tavır ve davranışları da bilgi içerir.
Ayrımcı teşhis noktasında, özet olarak bu sürecin kısmen etkin bir idrak yoluyla, hasta ve teori hakkında eldeki her türlü bilgi kırıntısını bir araya getirerek sonuçlandırılabileceğini ancak hastanın gerçekten kim olduğu ve gerçek ihtiyaçlarının aslında tam olarak neler olduğuyla ilgili kısımların bilinçli farkındalığın ötesinde, hastanın terapistini aydınlattığı ölçüde ve her iki taraf için de bilgiler açıklandıkça ortaya çıkatılabileceğini belirtmek isterim.
Borderline Kişilik Bozukluğu’nun Teşhisi Teşhisle ilgili bazı genel esasları gördükten sonra şimdi bir borderline hastasını nasıl teşhis edebileceğimize bakabiliriz.
DSM çerçevesinde Borderline Kişilik Bozukluğu’yla ilgili belirtilerin neler olduğunu hepimizin bildiğine eminim. Buna göre, bu belirtiler arasında en azından aşağıdaki beş belirtinin yer alması gereklidir:
Borderline Kişilik Bozukluğu’nun Intrapsişik Yapısı
Bir çok klinik uzmanın bu davranışları sergileyen borderline hastayla karşılaşmış olduğu kesinlikle doğrudur ancak kullanmakta olduğumuz teşhis şeması aynı zamanda üst kategorilere giren ve bu davranışları sergilemeyen hastaları da kapsar. Bu nedenle, bir teşhis formüle ederken sadece bu belirtilere dayanmaktansa intrapsişik yapılara da dönmek gerekir.
Hatırlayacak olursak, borderline patolojisi ayrılma-bireyleşme evresindeki yeniden yakınlaşma sürecinde gerçekleşen gelişimsel bir aksaklık neticesinde meydana gelmektedir ve çocuğun intrapsişik işi iki kademelidir. Buna göre, çocuk ilk olarak içselleştirilmiş kendilik temsilini içsel anne temsilinden ayıracak ve ardından kendine has ihtiyaçları ve imkan ve kabiliyetleri doğrultusunda bireyleşecektir. Annesinin yakınında olması (ulaşılabilirliği) bu sürecin başarıyla atlatılması açısından önemlidir ki bu noktada çocuk ben ve ötekinin hem iyi hem de kötü unsurlarını birleştirecek ve ardından Mahler’in nesne sürekliliği olarak ifade ettiği aşamaya geçecektir.
Bu arada, annenin de kendi gereksinimleri onu çocuğun giderek büyümekte olan ayrılma ve otonomisi karşısında sağlamakta olduğu desteği çekmeye itecek, böylelikle gelişimdeki bir aksaklık için zemin hazırlanacak ve anne-çocuk etkileşiminin iki farklı yapısı - ayrılma-bireyleşmenin başarısız olması karşısında anneden gelen ödüllendirme ve ayrılma-bireyleşme karşısında annenin kendisini çekmesi – çizimlerinizde de görebileceğiniz nesne ilişki birimleri biçiminde psişik yapılar olarak içselleştirilecektir.
Bu çizimlere baktığınızda, Dr. Masterson’ın Ödüllendirici Nesne İlişkileri Birimi (RORU – Rewarding Object Relations Unit) olarak tasarlamış olduğu ve iyi, özel ve edilgen bir kısmi-kendilik temsiliyle regresif ve bağımlı davranışları onaylayan bir kısmi-anne temsilini içeren bağlanma birimini görebilirsiniz.
Regresyonun ödüllendirilmesine örnek olarak yine bir hastamdan bahsedebilirim. Bu borderline vakasında hastam okula gitmek istemediği zamanlarda annesini hasta olduğuna inandırarak onunla bütün gün akşama kadar yatakta yattığı ve pembe dizi izlediği zamanlarda ne kadar mutlu olduğunu anlatmıştı.
Bölme savunma mekanizması RORU’yu geri çekilmeci nesne ilişkileri birimi olarak tabir ettiğimiz birimden, diğer bir deyişle, uyumsuz, bencil, kötü ve çirkin bir kısmi temsil ile ayrılma-bireyleşme girişimleri karşısında kızgın, eleştirel, geriçekilmeci ve düşman davranışlar sergileyen kısmi anne temsili içeren WORU’dan ayırır. Bu iki içselleştirilmiş temsili birleştirici duygu ise terk depresyonudur.
Borderline hastanın intrapisişik yapısını bu şekilde gözden geçirdikten sonra bu rahatsızlığın davranışlarda nasıl kendisini gösterdiğini bulmaya geldi sıra. Basitçe anlatacak olursak, bordelineın işleyişi tablonun sağ tarafında belirtilmiş olan hislerden kaçmaya yöneliktir. Yani, bordelineın hayattaki varoluş nedeni, terk depresyonuyla ilişkili hisleri uzak tutmak ve ödüllendirme mekanizmasının sürekli işlemesini temin etmektir.
Ödüllendirme mekanizmasının gerçeklik egosundan ziyade zevk/keyif alma talimatlarının boyunduruğu altında olduğu ve bu nedenle gerçekliğin feda edildiği düşünüldüğünde bordeline hastasının bu patoloji için ne kadar büyük bir bedel ödediği anlaşılacaktır.
Borderline Kişilk Bozukluğu’nun Psikoterapi Yöntemi: Yüzleştirme Sanatı
Bordeline Kişilik Bozukluğu’nun teşhisinde, bu hastaların ne kadar dayanıklı olduğu bilinen savunma mekanizmalarının işleyişini aksatmaya ve hastayı yarım kalmış olan ayrılma-bireyleşme sürecini tamamlamaya karşı gösterdiği direnci kırmaya teşvik edecek şekilde ‘yüzleşme’ tabir ettiğimiz yöntemi kullanıyorum. Aslında, yüzleşme, borderline hastanın patolojisine bire bir uygun olarak tasarlanmış bir müdahale olmakla beraber hastanın yüzleşme karşısındaki tutumu, başka bir ayırıcı tanı düşünülmesini gerektirebilir.
Yüzleşme sanatını daha derinlemesine ele almadan önce Borderline’ın da aralarında bulunduğu tüm kişilik bozukluklarının tedavisine yönelik, bana göre, terapi sürecinin regülatörü niteliğindeki bazı temel esaslar olan diğer hususların da ele alınması gerekir. Nedir bu temel esaslar? Terapinin tarafsızlığı, terapi kapsamı (çerçevesi) ve benimsenen duruş, aktarım eyleme vurumunun bir aktarım ve terapi ittifakına dönüştürülmesi ve son olarak da terapistin karşı-aktarım ve karşı-aktarım eyleme vurumunu ‘sevk ve idare’ kabiliyeti.
Terapinin Tarafsızlığı (terapötik nötralite)
Önce tarafsız terapi konusunu ele alalım. Dr. Masterson’ a göre, terapinin tarafsızlığı, psikoterapi sürecinde idarenin terapistin bir görev ve sorumluluğu ve psikoterapinin de hastanın işi olduğunun terapist tarafından idrak edilmesinin bir sonucudur. Bu nedenle, terapist hastanın hayatının ya da seansın kontrolünü ele alarak tavsiyelerde bulunmaktansa terapi tekniğine ait yorumlama, yüzleştirme ve açıklığa kavuşturma araçlarını kullanmalıdır. Terapinin tarafsızlığı ilkesine uygun olarak, terapist hastasına olan yakınlık ve ilgisini terapi sürecine odaklanmasında ifade eder; hastaya hemşirelik ederek değil. Hastalarımıza bizim için ne denli önemli olduklarını elimizden gelen en iyi terapiyi kendilerine sunarak anlatabiliriz. Ayrıca, tarafsız bir terapi sürecinde hastaya yansıtmalarını daha iyi farkedebileceği bir terapi zemini de hazırlanmış olacağı gibi terapistin de bu yansıtmalar karşısında kendi karşıaktrımsal tepkilerini ölçmesine yardımcı olacak bir ortam da yaratılmış olacaktır.
Terapide Benimsenen Duruş (terapötik duruş)
Terapistin sergileyeceği tavırla ilgili olarak belirtilmesi gereken en önemli şey açık ve tutarlı bir çerçeve belirlenmesi gerektiğidir. Seansların ne sıklıkta ve hangi saatlerde olacağı, muayene ücreti, ödeme planı, tatil planları, gelememe durumları ve terapi ortamı gibi konular bu çerçeve içinde yer alır. İtiraf etmeliyim ki aralarında benim de yer aldığım pek çok meslektaşım en çok bu ayarlamalar konusunda zorluk çekmektedir. Mesela, işini kaybetmiş olmasına rağmen seanslara gelmeye devam eden bir bordeline hastam bir dönem muayene ücretini ödeyemeyerek sonunda beni aramış ve hayatıyla ilgili pek çok konuda kendisini idare edebilmesi yönünde telkinlerde bulunmama rağmen muayene ücretlerini öderken borçlanmasının farkına bile varmadığımı, bu konuda kendisini yalnız bıraktığımı söylemişti.
Umarım bu konuda dersimi almışımdır çünkü bizim de hastalarımızın da işin en başında çizilecek olan bu çerçeve içerisinde kalmamız gerekmektedir. Bu çerçeve gerçekliği temsil eder; zaten gerçekliği eğip büken bir insan karşısında bu çerçeveyle oynayarak hastalarımıza yardımcı olduğumuzu varsayamayız.
Kişilik bozukluklarının psikoterapi yoluyla tedavisinde bu temel prensiplerin varlığı çalışmanın öncelikli iki hedefe ulaşabilmesi açısından önemlidir. Bunlardan ilki, ki ikincisi için bir önkoşul niteliğindedir, egonun onarılmasıdır ve uyumsuz ve kişinin kendine zarar vermesine olanak tanıyan davranış kalıplarının tespit edilerek hastanın stres anında bu eski davranış kalıplarına başvurmamasını sağlanmasını içerir. Bir hasta örneğin, içki içmek yerine spor yaparak deşarj olabilmelidir. Bu hedef, kısa vadeli psikoterapi tabir ettiğimiz yöntemle elde edilebilir ve 6 ay – 2 sene süresince haftada bir seans düzeni uygundur. Kısa vadeli psikoterapi neticesinde kayda değer ilerleme kaydedilebilirse de hastanın çözülmemiş olan terk depresyonuna bağlı olarak yeniden tetiklenebilecek çeşitli etkilere yatkınlığı devam etmektedir.
Egonun onarılmasına yönelik tedavi işimizin belki de en büyük kısmını oluşturmaktadır. Ancak, kimileri daha üst kategorilere yerleştirebileceğimiz ve elinden gelenin daha fazlasını yapmak için gerekli kapasite ve kaynaklara sahip hastalar için uzun vadeli psikoterapi uygulanmasını, terk depresyonunun bu yolla ele alınırken bir yandan da hastanın ruh sağlığını bu şekilde düzeltmeyi uygun görmektedir. Egonun gereğince onarılarak hastanın savunma hatlarından çıkmasını takip eden süreçte bu yöntem uygulanabilir. Hem bu şekilde terk depresyonuyla ilgili duygular da terapi için hazır olacaktır. Bu duygular çok güçlü olduğundan, hastanın eski davranış kalıplarına ve savunma mekanizmalarına sığınmasına olanak tanımamak için haftada iki, hatta üç seans uygun olabilir.
Temel tedavi esaslarına değindikten sonra borderline hastaların psikoterapiyle tadavisi konumuza dönebiliriz. Dediğimiz gibi, burada yüzleşme sanatı vardır.
Hatırlayacaksınız, borderline hastanın yegane itici hayat amacını, terk depresyonunun duygularındaki etkisinden kaçınmak oluşturmaktadır. Bu görevi başarıyla yerine getirebilmek için, kendisini gerçekleştirmek yönündeki girişimler direnç ve savunma mekanizmalarıyla karşılaşacak ve uyumsuz işlevlerin bedeli kabul edilmeyecektir. Ancak, büyüme sürecinde karşılaşılan gerçekliğin ağırlığı bir krize ve nihayet hastanın kendisini muayenehanenizde bulmasına neden olabilir. Bu noktada, hasta daha iyi olmamanın yollarını arayacak olsa da kendisini iyi hissedebilmesi için hastanın sizi de kendi yanına çekebilmesi ve ödüllendirme ya da cezalandırma birimlerinin aktarım eylemlerine ortak etmesi gerekmektedir. O halde, bordeline hastalığın etkili biçimde tedavi edilmesi için yerine getirilmesi gereken öncelikle iki şey vardır: hastanın örselenmiş egosunun desteklenerek dışarıdaki dünyada kendisini daha iyi idare edebilmesinin sağlanması ve hastanın aktarım eyleme vurumunun bir aktarım ve terapötik alyansa dönüştürülmesi. Bu bağlamda terapiyle müdahele de en iyi yüzleşme yoluyla bu görevleri yerine getirebilmektedir.
O halde ‘yüzleşme nedir?’ diye sorabiliriz. Bu tekniği tartışmaya açmadan önce, bu terimin daha ziyade saldırgan bir karşılaşmayı çağrıştırması nedeniyle, öncelikle ne olmadığını söylemek isterim. Kullandığımız anlamda yüzleşme kesinlikle saldırganlık içeren bir karşılaşma değildir. Aksine, hastanın gözlemleyen egosunun netliğini kaybetmiş yansıtmaları, kendine zarar vermesine neden olan davranışları ve iç ve dış gerçekliğini yitirmiş olduğu için ödemesi gereken bedellere yönlendirilmesi anlamına gelir.
Hastanın çekingen ve kendine zarar vermesine neden olan davranışlarını sürekli gündemde tutan terapist aynı anda birden çok görev yerine getirmektedir. Öncelikle, hastanın duygularını çeşitli davranışlarla boşaltılmasını engeller ki hasta bu duyguları deneyimleyebilsin ve anı, rüya veya hisler şeklinde tedavi kapsamında ortaya koyabilsin. Yüzleşme aynı zamanda terapistin hastanın gerçeklik egosuna yakınlaşarak hastanın ayrılma-bireyleşme karşısındaki biteviye çabasına destek olmasına da yardımcı olur. Hastanın aktarım eyleme vurumunda kendisini gösteren çelişkili yansıtmalarla yüzleşmesi de hastanın bölme savunmasından kurtularak aktarım eyleme vurumunun, aktarım ve terapötik alyansa dönüşmesine ve ilerleyen süreçte bölünmüş kendilik ve nesne temsillerinin yerini bütünleşmiş kendilik ve nesne temsillerinin almasına yardımcıdır.
Yüzleşme pek çok şekilde olabilirse de en çok hastanın davranışlarında kendisini gösteren kendine zarar vermesine neden olan unsurlar ya da gerçekliğin çarpıtılmış hallerine vurgu yapan bir soruyla devreye sokulmaktadır.
Başka zamanlarda, hastanın sözleri ya da davranışlarındaki çelişkiler yüzleşmenin konusu olabilir ve yüzleşme bu gibi durumlarda hastanın bölme savunmasına meydan okur bir hal alır.
Hiç unutmam, enstitümüz doktorlarından biri bir keresinde hastasına ofisini temizletmişti… Ne şekilde olursa olsun, yüzleşmenin amacı hastanın savunmaya yönelik eyleme vurmaları ve çarpıtmalarının kendisine zarar veren sonuçlarından zarar görmemesini sağlamaktır.
Hastanın tedavi esnasında sessizleşmesi ve depresif görünmesi yüzleşmeleri benimsediğinin, yöntemin etkili olduğunun ilk belirtileri olarak kabul edilir. Bir an için o dağınık konuşmalar, karşılık vermeler, özne değişmeleri veya entelektüelleşmiş uygunluk halleri durur ve işte o an odadaki değişikliği hissedersiniz. Biraz sonraki sunumlarda da bunu göreceğiz. Ayrıca, Dr. Masterson’ın bir borderline hastasıyla seansını izleyeceğiz.
İletişimsel Eşleme (communicative matching)
Yukarıda bahsettiğim hastamın tedavi sürecinin test aşamasında olduğu açıktır. Zaten bu aşamada da ancak yüzleşme en uygun ve faydalı bir müdahale yaklaşımıdır. Ancak, tedavinin yüzleşme safhasının sona ermesi ve hastanın terk depresyonuyla düzenli biçimde mücadeleye girişmesiyle birlikte yüzleşmeye de gerek azalır. Terapist bu noktadan sonra daha çok yorumlamaya dayalı bir teknik kullanabilir. Ancak Masterson, hastanın depresyonuyla mücadele safhasında kritik bir kavşaktan bahseder ki bu noktada hastanın yorumlamadan daha fazlasına gereksinimi vardır. Terapist, tedavi sürecinde bu noktaya gelindiğini hastasının gerçek kendiliğini bulmak yönünde sergilediği yeni davranışlarında görür; bu Mahler’in ‘arabaya benzin almak’ şeklinde ifade edegeldiği durumdur. Bu desteği verebilmek için Masterson iletişimsel eşleme olarak adlandırdığı ve terapistin hastanın yeni arayışlarıyla ilgili olarak fark ettiği her türlü konuyu hastanın kendisiyle tartışmaya açarak paylaşmasını içeren bir teknik geliştirmiştir.
Buna göre: “Hasta, sahte kendiliği içerisinde yer alan savunucu kendiliğinden sıyrılarak gerçek kendiliğini harekete geçirir. İşte bu noktada terapist de iletişimsel eşleme müdahalelerine başlayarak hastanın öz benliğini bulma yolundaki çabalarına destek olur. Tipik Masterson yaklaşımında şu uyarı gözden kaçırılmamalıdır; hastanın gerçek kendiliğini bulma sürecinde olayları hastanın başlatmasına müsaade edilmeli, süreç terapist tarafından hızlandırılmamalı, hasta ‘arkada bırakılmamalıdır’. Aksi halde süreç talimatlardan ibaret kalır ve gerilemeye başlar. Bir kez daha yinelemek isterim ki terapistin buradaki görevi hastanın öz benliğini bulma sürecinde amigoluk yapmak değildir. Terapist, hastanın girişimlerine karşılık vermediğinden emin olmalıdır. Terapist, hastasının öz benliğini bulma sürecinde talimat veremez, zorlamada, baştan çıkartıcı davranışlarda bulunamaz ya da hastayı baskılayamaz. Ondan beklenen sadece ve sadece hastanın kendi benliğini bularak gerçekleştirebilmesi için gereken şartları tamin etmektir. Olacağı varsa, bundan sonrasını hasta başarmalıdır.
Bana kalırsa, daha fazla söze gerek yok. Eminim ki bundan sonraki klinik sunumla ve Dr. Masterson’un bir borderline hastasını tedavi süreciyle ilgili izleyeceğimiz film süreci çok daha detaylı biçimde izlememize olanak tanıyacaktır.
|