“Narsisistik Kişilik Bozukluğu”

Jerry KATZ

Çeviri: Meltem Kamer PhD

I. PATOLOJİK NARSİSİZMİN GELİŞİMİ

Narsisizm ve Gerçek Kendilik
Sağlıklı narsisizm Masterson’ın gerçek kendiliğin kapasiteleri olarak adlandırdığı birçok işlevle birlikte açığa çıkar.
Sağlıklı narsisizm açısından en temel işlevler (şeklin sağ tarafındaki) individual self ile ilgili olanlardır, yani:
Engellenme ve hayal kırıklığı karşısında bireyin kendini yatıştırma becerisi; diğer bir deyişle, acı verici yaşantıların etkisini yatıştırma, sınırlandırma ve azaltmanın yöntemlerini bulabilme becerisi,
Diğerlerinin onaylamadığı durumlar karşısında bile, bireyin başardıkları ve başaramadıklarını kabul edebilme becerisi; bu özgüven ile kastedilene çok yakındır.
Bireyin eşsiz ve bireysel isteklerini desteklemek ve gerçekleştirmek için bunların farkında olmak ve yapmaya muktedir olmak şeklindeki kendilik aktivasyonu becerisi
Bu 3 kapasitenin dışavurumu özgüvene katkıda bulunur.
Patolojik narsisizm bu kapasitelerde bozulma olduğu durumda oluşur. Bu nedenle özgüven gerçek dışı biçimde yüksek veya düşüktür, ya da ikisi arasında dalgalanır.

b. Ayrışma – Bireyleşme; Affect-Regulation
Masterson’ın narsisistik kişilik bozukluğu teorisi Margaret Mahler’in çalışmalarını takiben geliştirilmiştir.
Masterson narsisistik bozukluğun Mahler’in uygulama (practicing) alt evresinde (10-18 aylar) oluşan bir gelişimsel kesintiye bağlı oluştuğunu savunur, bu kesintinin Borderline’ınkinden önce olması anlamına gelir.
Bu alt evrede, bebeğin anneden emekleyerek veya yürüyerek uzaklaşacak anatomik ve beyin olgunlaşması oluşmuştur; bu sırada engelleri farketmez ve keşfetme arzusu ile büyülenmiştir – çocuğun “dünya ile bir aşk ilişkisi” var gibidir. Kendi faaliyetlerine, bedenine, ve çevresindeki giderek genişlemekte olan gerçekliğin fiziksel nesnelerine ve hedeflerine yönelik büyük bir narsisistik yatırımı vardır.
Çocuk dünyayı keşfetme arzusuyla annesini neredeyse unutmuş gibidir, annesine sadece duygusal yakıt ikmali amacıyla geri gelir. Bunun çocuğun herşeyi yapabileceğini düşündüğü bastırılmamış grandiosite dönemi olduğu varsayılır. Çocuk annesi sadece kendisinin ihtiyaçlarını gidermek için oradaymış gibi davranır. Yetişkin narsisistik birey de bu nitelikleri gösterir.
Uygulama alt evresinde çocuğun gereksinim duyduğu ortaya çıkmakta olan kendiliğin kendi başına hareket etme, sadece yakıt ikmali ihtiyacı olduğunda geri dönme, ve düştüğünde gereken ölçüde yatıştırılma gibi ihtiyaçları için birincil bakıcıdan destek almaktır. Çocuk düştüğünde ve acı hissettiğinde sarsılır ve hayal kırıklığına uğrar. Acının ve hayal kırıklığının giderek azalacağını keşfetmeye ihtiyacı vardır. Böylece gelecekte gerçek kendiliğin ihtiyaçları doğrultusunda farklı keşiflere girişme konusunda iyimser davranabilir.
Psikanalitik teoriler (Kohut, Masterson, Stern, Fonagy), ve ayrıca Allan Shore’un nörobiyolojik araştırmaları, annenin çocuğunun duygu durumunda gerginlik yaratan kesintilere uyumunun ve bu kesintilerin onarımını çabuklaştırmada uyum göstermesinin can alıcı biçimde önemli olduğu üzerinde görüş birliğine varmışlardır. Bu sayede çocuk onarımı takiben bilinçdışı işleyen bağlantı kesilmesi hakkındaki bir modeli içselleştirecektir.
Mahler’in ve Masterson’ın gelişimsel teorilerine uyarlandığında, bu çocuğun bebeksi grandiöz ihtiyaçlarının, çocuğun hayal kırıklıkları karşısında kendi duygudurumunu düzenleme becerisini kazanması için azar azar söndürülmesi gerektiği ve bunun sağlanmasında annenin kritik rol oynadığı anlamına gelir. Sadece derece derece olan bu söndürme süreci yoluyla çocuk kendisinin yetenekleri, önemi, diğerleri gibi yanılabilir ve incinebilir olduğu hakkında gerçekçi bir düşünce geliştirir. Eğer bu grandiosite çok ani ya da sert şekilde söndürülürse, veya çocuğun evin dışındaki dünyada desteklenmeyecek biçimde grandiositesini koruması desteklenirse, bunun neden olacağı narsisistik yaralanma Masterson’ın Terk Depresyonu dediği güçlü negatif etkileri açığa çıkartır. Çocuk gelişiminin bu safhasında nörobiyolojik açıdan bu tip ezici etkileri tolere etme becerisinden yoksundur.
Müstakbel narsisistik bozukluğu olan çocuk kendiliği onarma kapasitesini geliştirecek içsel modeller geliştirmez ve bu yüzden yeterli ölçüde hayal kırıklığı, utanç, dağılma, küçük düşürülme, öfke gibi etkenlere bağlı etkileri düzenleyemez.
Bu biçimde kullanılabilir olmak, anne açısından hatırı sayılır ölçüde empati ve diğergamlık gerektirir. Kimi anneler bu gibi ihtiyaçları karşılamada zorlanırlar. Annenin kendi bakımını veren kişilerden sağlıklı biçimde ayrılma süreci geçirmiş olması gerekir.
Annenin kendisinin narsisistik uğraşları sağlıklı biçimde söndürülmemiş olabilir, bu nedenle çocuğuyla olacak bu intrapsişik birleşme ile kendi grandiositesini koruma ihtiyacı içindedir. Kurnazca çocuğunu kendisine ihtiyaç duymayarak ayrıldığı ve sadece gereksinim duyduğunda rahatlatılma amacıyla kendisini istediği için cezalandıracak, böylece kendi özgüvenini korumuş olacaktır. Kendisi hiç ihtiyaç duyduğunda rahatlatılmamıştır, ya da hata yaptığı, mükemmel olmadığı için utandırılmıştır. Annenin çocuğuyla kaynaşma ihtiyacı kendi kırılganlığı ve kusurluluğuna dayanan güçlü negatif duygularından kaçınmanın bir yoludur. Çocuğa verilen mesaj kırılganlık ve kusurluluğun kaçınılması gereken şeyler olduğudur.

c. Terk Depresyonu
Herhangi bir Kendilik Bozukluğu olan birey, kendilik aktivasyonu girişiminde bulunduğu anda terk depresyonunu yaşar, böylece gerçek kendilik aktivasyonundan kaçınır. NKB için, nesneyle kaynaşmanın kesintiye uğraması, kırılganlığın yaşantılanması, ve gerçek kendilik aktivasyonu girişimlerinin tamamı terk depresyonu etkilerini açığa çıkartır.
Tüm KB’ları için, bu etkiler şunlardır: ölümcül depresyon; öldürücü öfke; panik; boşluk ve hiçlik; çaresizlik; umutsuzluk. NKB’da, kendilik parçalanmış hissedilir – altta kuvvetli utanç; küçük düşmüşlük; soğuk bir nefret ve haset duyguları bulunur.

II. İntrapsişik Yapı
DSM-IV Narsisistik kişilik bozukluğunun tamamen betimleyici, geniş ölçüde davranışsal özellikleri dile getiren bir tanımını verir. Masterson bunun yerine bireyin intrapsişik yapısının anlaşılarak teşhis konulmasını sağlamaya çalışır. Teşhis ve tedavide dikkat edilecekler tamamen intrapsişik yapıyı anlamaya dayanır.

4/22/2009 a. Bölme
Narsisistik bozukluk geliştirmekte olan çocuğun grandiositesinin düzenlenmesindeki eksikliğin bir sonucu olarak, birey kendisinin ve diğerlerinin aynı anda hem takdir edilecek, özel yanlarının, hem de yeterince iyi olmayan, kırılgan ve kusurlu yanlarının bulunduğuna dair bir algıyı içselleştirmemiştir.
Ikisinden birinin tüm iyi yönlerinin yanında herhangi bir kötü niteliğinin bulunduğunun deneyimlenmesi sonucunda, tümü kötü algılanır. Birey bu durumda terk depresyonunun etkilerini hisseder.
Kendini yoğun utanç veya aşağılanma şeklindeki bu dayanılmaz deneyimden korumak veya savunmak adına, birey kendiliğin ve nesnenin iyi yanlarını savunmacı şekilde kendiliğin ve nesnenin kötü yanlarından bölerek ayırır. Kendilik ve nesnenin ikisi de ya mükemmel, omnipotent, üstün; ya da boş, parçalanmış, değersiz, saldırgan ve değersiz algılanır.

b. Füzyon , onemindedness
Çocuk kendi intrapsişik tasarımları ile nesnenin ya da birincil bakım vericinin tasarımlarını birbirinden ayıramaz. Böyle yapması onu ter depresyonunun etkilerine karşı korunmasız bırakır. Çocuğun bu nedenle bakım veren anne ve/veya baba gibi kişinin zihninden geçenleri okuması ve kendi zihnini buna uydurması gerekir. Masterson bu uydurmaya füzyon adını verir. Nesneden fiziksel ve duygusal olarak ayrılmaya karşı bu denli bir farkındalığın oluşu, nesnenin zihninin kendiliğin bir entegre parçası gibi deneyimlenmesi anlamındadır, Daniel Stern buna onemindedness der.
Füzyon savunması çok güçlüdür, kendiliğin nesne tasarımlarından intrapsişik ayrılmasını bozduğundan, çocuğu diğerlerinin düşünce ve davranışları karşısında son derece kırılgan konuma sokar. Çocuk kendi başına eylemde bulunmada ve gerçek kendilik kapasiteleri geliştirmede güçlük yaşar.
Bu çoğunlukla en net biçimde onların iletişim sorunlarının bozulmuş ilişkilere, duygusal ve cinsel yakınlığa ilişkin ciddi problemlere ve ilerleyen dönemlerde yalnızlık ve anlamsızlık duygularına neden olan yakın ilişkilerinde açığa çıkar.

c. Bölünmüş Nesne İlişkileri Birimi
NKB’nun intrapsişik yapısı iki tane kaynaşmış nesne ilişkileri birimi içerir.
Agresif birimde zarar verici, cezalandırıcı, saldırgan ve aşağılayan bir nesne tasarımı bulunur. Kaynaşmış kendilik tasarımı parçalanmış, dağılmış, değersiz, beceriksiz ve yetersizdir. Buna bağlı duygudurumu aşağılanma, utanç, boşluk ve dağılmadır.
Grandiöz kendilik – omnipotent nesne biriminde omnipotent, mükemmel, bilgili, güçlü olan ve narsisistik beslenmeyi sağlayan bir nesne tasarımı vardır. Kendilik tasarımı grandiöz, üstün, elit ve göz alıcıdır. Buna bağlı duygudurumu özel hissetme, imrenilme, tapınılma ve becerikli olmadır.
Grandiöz kendilik – omnipotent nesne birimi agresif birime karşı savunma amaçlı kullanılır, bu nedenle savunma birimi de denir. Bu NKB’da neredeyse her zaman kullanılır, özellikle de teşhirci narsist tarafından. Savunmacı birim yarıldığı zaman, agresif birim hemen aktive olur. Birey terk depresyonunun duygularına tekrar çekilir.

d. Kendilik bozuklukları üçlüsü
Yaşam bireylere mükemmel olmadıklarını hatırlatan durumlarla doludur.
Narsisistik birey için savunmacı veya grandiöz kendilik – omnipotent nesne biriminin savunmasını kıran 2 tip yaşantı vardır:
Bireyin narsisistik bir kırılma yaşadığı durum, nesnenin grandiöz kendiliği aynalamadığı ya da rezonans sağlamadığı durum (eleştirdiği, anlamadığı, fikir birliğine varmadığı, idealize etme isteğine tepkisiz kaldığı)
Ya da bireyin gerçek kendilik aktivasyonunun gerektiği durumlarla karşılaştığı zaman: yakınlık gerektiren durumlar; birisinin duygularını, güdülerini, korkularını anlamaya uğraştığı zaman, diğerlerinin duygularını, güdülerini, korkularını anlamaya uğraştığı zaman (empati); kırılganlığını diğerlerinin fark ettirmesini gerektiren durumlar. Psikoterapi seanslarında hasta açısından gereken en önemli noktalardan biri budur.
Bu durumlarla karşılaştığında narsisistik birey Masterson’ın kendilik bozuklukları üçlüsü dediği durumu sergileyecektir: kendilik aktivasyonunun gerekmesi bireyi terk depresyonuna sokacaktır, bu da savunmaya yol açacaktır.
Kullanılan çeşitli savunmalar; kaçınma, inkar, eyleme vurma, yansıtma, yansıtmalı özdeşim ve yapışmak şeklinde olacaktır.

e. Sahte Kendilik
Kendilik aktivasyonu zahmetli olduğundan ve bu nedenle narsisistik birey bundan kaçındığından; dünyada varolmak, kendini göstermek ve görmek adına birincil bakım vericiler tarafından beklenilen ve tolere edilen biçimlere dayalı yeni bir yol geliştirir. Bu faaliyet biçimi ebeveynin belirlediği türden bir sözleşme içerir, ve yetişkinliğe sahte kendilik olarak taşınır. Bu yol kaynaşmışlığını sürdürmek, utanç ve aşağılanmadan kurtulmak için uyması gerektiğini veya olması gerektiğini üstü kapalı biçimde bildiği şekildedir.
Sahte kendilik ego sintoniktir. (aslında terapinin temel hedefi onu egoya yabancı hale getirmektir)
Sahte kendilik aynı zamanda diğerlerini de aynı gözlükle görür – ya grandiositesini aynalayan ya da ona saldıran ve aşağılayan.
Sahte kendilik katı ve yaratıcılıktan uzaktır. Çünkü gerçek kendiliğin ihtiyaçlarını anlama ve yerine getirme yerine savunma veya kaçınma gereksinimine bağlıdır. Bu nedenle, varolmanın yeni yollarını deneme, hata yapma, yaratıcı olma becerisi düşüktür. Narsisistik hasta terapi sırasında kırılganlıklarını göstermeye başladığında, bu bireyin eylemde bulunmanın yeni yollarını deneme konusunda ne kadar ürkmüş olduğunu görmek şaşırtıcı olacaktır.
Bu sahte kendilik ebeveynin kendilik özelliklerini çocuğa yansıtarak kendi özgüvenlerini düzenleme yönündeki ihtiyaçları nedeniyle bakım verenler tarafından desteklenmiştir.

III. Narsisistik Kişilik Bozukluğu
Narsisistik bireyin sahte kendiliğinin dışavurum biçimi, ebeveynin biri ya da ikisinin birden desteklediği ve desteklemediği ya da saldırdığı savunmacı kaynaşmış birimin tasarımına bağlıdır.

Teşhirci Narsisist: ebeveynin grandiöz beklentileri çocuğa projekte edilmiştir.
Bu DSM-IV’te tanımlanan Narsisistik Kişilik Bozukluğudur. Bu NKB’nin sadece bir tipidir.
Teşhirci NKB’de (bazen manifest ya da grandiöz narsisist de denir) ebeveyn çocuğu kendi grandiositelerinin bir uzantısı olarak kullanırlar. Çoğunlukla kendi teşhirci ihtiyaçlarının engellenmiş olması nedeniyle. Ebeveynin beklentileri çocuğa projekte edilmiştir. Çocuk bu nedenle sadece beklentileri karşıladığı zaman kendisine tapınıldığını, takdir edildiğini ve sevildiğini hisseder. Özellikle anne çocuğu teşvik eder. Böylece çocuğun gerçek kendiliği saklanır, çünkü onu anlama ve dışavurma girişimleri her seferinde aşağılanma, utandırılma veya soğuk geri çekilmeyle karşılanmıştır.
Ebeveynle olan bu sözleşmeye karşılık, çocuk annenin idealizasyonu koruyan kendilik parçalarını ortaya koyar. Gerçek kendiliğin ihtiyaçlarını ve annenin empatik başarısızlığını fark etmekten kaçınır. Böylece birey ebeveynin birini veya her ikisini birden muhteşem olarak görür.
Teşhirciler para, güç, güzellik ve cinsellik üzerine fazla ilgilidirler. Bu bireyin terapiye gelmesini sağlayan yaşamsal olaylar sıklıkla birisinden ayrılma ya da birinin veya bir durumun kaybı, veya bunları açığa çıkartan bir durumdur (yaşlanma, önemli bir işi kaybetme, hastalık gibi). Bu gibi yüksek düzeyde işlevsel olan ve başarılı bir bireyde birden ortaya çıkan sönme, depresyon, boşluk ve anksiyete derecesini ve yoğunluğunu görmek şaşırtıcıdır.
(vaka sunumu BAY E)

Gizli Narsisist: Çocuğun grandiositesini dışavurumu aşağılanmış ve/veya çocuğun ebeveyni idealize etmesi beklenilmiştir.
Masterson DSM-IV’tekinden oldukça farklı bir patolojik narsisism tipini detaylı biçimde tanımlamıştır. Terapide teşhircilerden çok daha fazla gizli narsisist görülür. Gizli narsisist kendilik tasarımındaki grandiositeyi omnipotent nesneye yansıtır. Nesneyi idealize eder (davranışsal veya fantezide). Sonra bu idealize nesnenin gölgesinde güneşlenir. Bunu yaparak kendi grandiöz fikirlerini korur, ve kendini özel, yeterli ve biricik hisseder.
Intrapsişik yapısı teşhirci narsisist gibidir. Tek fark ağır basan duygusal yatırımın kendilik yerine nesneye yapılmış oluşudur.
Agresif birime karşı yapılan gizli narsisistik savunmanın doğası gereği aktive edilmesi daha zordur. Çünkü bireyin kendi grandiositesini yansıtmasına dayanır. Bir başına kendilik temsili grandiosite ve mükemmellikle dolu olmadığından, kendilik teşhircinin başvurduğu onaylanmamaya karşı zırhından mahrm kalır. Bu dolaylı bir yoldur, daha az etkili olan bir savunmadır. Böylece savunmada çok daha fazla boşluk vardır, ve birey sıklıkla bir sönme durumundadır. Bu nedenle gizli narsisist BKB’nu andırabilir.
Depresyona yol açan kendilik aktivasyonu üçlüsünün neden olduğu savunma gizli narsisist hastada daha net görülebilir. Birey depresyon kısmında çok daha fazla takılır. Kendilik aktivasyonunun çevresindeki yoğun anksiyetenin bir sonucu olarak, bu bireyler sıklıkla kariyer alanında ya da cinsel veya yakın ilişkilerde sorun yaşarlar. Bazıları tamamen bunların güçlüklerinden kaçınır.
Bu birey aşırı biçimde kendini eleştirir, kendine karşı acımasızdır. Ve duygudurumunda sıklıkla inişler ve çıkışlar görülür. Birey asla kendinden memnun değildir, ancak kendine yönelik eleştirilerinin arkasındaki grandiosite fark edilebilir: “Bunu yapmamın mükemmel ve ideal bir yolu olmalı... ve ben yapmıyorum!”
(Vaka sunumu BAYAN C)

GNKB teşhir etme konusunda karmaşık mesaj alır. Bir ortaya çıkma biçimi ebeveynin TNKB olduğu durumdur. Yansıtmalı özdeşim kendi agresif birimlerini içeren kendilik tasarımlarından kurtulmanın bir yoludur. Bunu çocuğa aktarırlar. Çocuğun ebeveyninin grandiöz kendiliğini aynalaması, gerçek kendilik aktivasyonundan vazgeçmesi beklenir. Çocuğun teşhirciliğini dışavurması ebeveynin çocuğu utandırmasına neden olur. Böylece çocuk onların saplandığı çocuksu grandiositeyi kabullenir, aynı zamanda da kimi zamanlarda ebeveynden beklediği onaylanma ve sevgiyi elde edebilmek için onun arkasına saklanma ihtiyacı duyar. Bu arada çocuk ebeveynin grandiöz kendilik tasarımıyla özdeşleşir, kaynaşır ve sadece bu tip bir kaynaşma içindeyken kendini iyi hissedebilir.
Bir diğer biçim annenin GNKB ve babanın teşhirci olduğu durumdur. Burada, anne kendi grandiositesini açığa vurmaktan korkar, ve kocasını idealize ederek narsisistik tatmin sağlar. Bu durumda hem anne hem baba çocuğun ortaya koyacağı grandiositeye karşı aşağılama, utandırma, vb tepkiler verebilir. Babanın grandiositesi evi doldurur, ve evdeki herkes onu idealize eder.
Bu son model çocuğun çocukluğunun bir noktasında (genellikle 8-10 yaşlarında) ebeveynini kendisine sırt çevirmiş olarak tanımladığı durumlarda görülebilir. Çocuk daha önceden ebeveynin grandiositesini yansıtan ancak çocuksu biçiminden ötürü ebeveynce tehdit olarak algılanmayan biçimde grandiosite sergilediğinde “özel” ve “mucize bir çocuk” olarak değerlendirilmiştir.
Ancak çocuk ergenliğe doğru devam ettikçe grandiositesi ebeveynin birine veya ikisine birden ürkütücü gelmeye başlar. Böylece çok fazla ilgi istediği, işi olmayan şeylere burnunu soktuğu, vb şeklinde saldırmaya başlarlar.
Bu görünümlerde, çocuk mükemmel olabileceğine yönelik bir inancı taşır, ancak bunu karşılamakta sıklıkla başarısız olur.
GNKB’ler kendilik aktivasyonu ile grandiositenin ne olduğunu –neleri yapabilecekleri ve nelerin mantıksız olduğunu– anlama konusunda büyük karmaşa yaşarlar.

Değersizleştirici Narsisist: Çocuğun grandiosite ve idealizasyon içeren dışavurumları saldırganlıkla karşılanmıştır.
Yukarıda bahsedilen iki NKB tipi NKB’nun en büyük yoğunluğunu oluşturur. Bunlar devinimli olmalarına rağmen zamanlarının çoğunu savunmacı birimde geçirirler. Aynalama veya idealize etme savunmalarının füzyon yoluyla aktive edilmesiyle, üçüncü bir tip ortaya çıkar: Değersizleştirici narsisist, savunmaları sürdürebilme açısından çok daha yetersizdir. Bu birey vaktinin çoğunu agresif birimde geçirir; ya dışarıdan saldırı geldiğini düşünerek bunun sonucunda öfkelenir, ya da bu kendilik tasarımını dışarıya yansıtarak tolere edemediği duyguları dışsallaştırır ve diğerlerine saldırarak agresörle özdeşim kurar.
Bu bireyin ebeveyni çocuğun teşhirci dışavurumlarından veya kendilerini idealize etme isteğinden aşırı ürkmüşlerdir; kendileri de genellikle agresif birimde yaşamışlardır. Bunun sonucu olarak, yetersiz, sönmüş kendilik temsillerinin çocuğa aktarılarak dışsallaştırılması ve çocuğun değersizleştirilmesi ebeveynin temel savunma biçimidir. Bu, şiddet ve kötü davranmadan suistimalin farklı biçimlerine doğru değişir.
Bu birey yetersiz teskin aldığından ve afektlerini denetlemeyi öğrenme olanaklarından yoksun kaldığından, gerçek kendilik ve onun kapasiteleri zayıf biçimde gelişmiştir. Kendilik aktivasyonunu sağlama ve çevresinden narsisistik ihtiyaçlarını giderme becerisi düşüktür, ve dürtü kontrolünde ciddi güçlükler vardır. Bunlar işlevselliği düşük narsisistik kişiliklerdir. Sıklıkla kendilerini korumak için izole etme ihtiyacı duyarlar ve şizoid bireyler gibi görünebilirler.
Develüe edici narsisistlerin psikanalitik olarak tedavi edilmeleri zordur. Çünkü temelde paranoid olan sıkıntı verici projeksiyonları, hastanın terapötik işbirliğine girebilmesini zorlaştırır; terapisti yıpratır, ve terapistin saldırıları reddetmesine veya karşı aktarım olarak hastaya saldırmasına ya da hastadan kurtulmaya çalışmasına yol açarak terapiyi zora sokabilir.

IV. Farklılaştırıcı Tanı

a. Borderline Kişilik Bozukluğundan
Kaynaşma NKB’nı kendilik bütünlüğü için nesneye bağımlı yaptığından, terapistler çoğu kez hastaların narsisistik kırılganlıklarının aşırılığını fark ederler. Eğer terapist hasta ile beraber buzun üzerinde yürüdüğü ve ne söylediğine, nasıl söylediğine dikkat etmesi gerektiği hissine kapılıyorsa, bu teşhise yönelik bir gösterge olabilir. Borderline hasta terapistin zihninde ne olduğundan ziyade, kendisinin eyleme vurma davranışlarına karşı terapistin tepkisinin ne olacağıyla ilgilidir.
BKB hastaları terapist ve diğerleri hakkında oldukça eleştireldirler ve daha çok kızarlar. Ancak terapi ilişkisinde daha esnektirler, terapistin hatalarına ve uyumsuzluklarına karşı toleransları daha çoktur. Ve mükemmellik ya da utanma ile daha az ilgilidirler.
NKB olanlar BKB’na nazaran daha stabil duygusal duruş gösterirler. Aynalanacakları veya idealize edebilecekleri ilişkiler kurarlar. Ve bu ilişkileri sürdürerek, narsisistik beslenme sürdükçe narsisistik dengelerini korurlar. Bu süre çok uzun da olabilir. Diğer yandan, BKB olanlar, nesneden intrapsişik olarak daha büyük oranda ayrılmayı başarmışlardır. Ancak kendi iyi ve kötü kendiliklerinin entegrasyonundan yoksundurlar. Duygudurumlarında ve kimliklerinde öngörülemeyen iniş çıkışlar vardır.
En zor diagnostik ayrım GNKB ile BKB arasındadır. Bunun nedeni gizli narsisistin nesneye ya da terapiste idealize ederek yapışmasıdır. Sönük kendilik temsilleri, ve dalgalanan kırılgan öz güvenleri BKB’nun iyi ve kötü kendilik ve nesne arasındaki gidiş gelişine benzer. Karışan nokta terapistin idealizasyonuna karşılık terapistin terk etmesinden korkmadır.
BKB tek zihinlilik aramaz ve bu nedenle terapistin kendisini tam anlamıyla anlaması ve fikirbirliği yapmasına ihtiyacı yoktur. BKB terapiste yaklaşımı ayrılmadan kaçmak için yapışma ve yutulmadan kaçmak için uzaklaşma arasında değişir. Gizli narsisist savunmacı kaynaşmış pozisyonda memnuniyetle kalacaktır.
Terapist bir süre sonra Gizli NKB’nun başarısızlık ve küçüklüklerinin altında saklı bir mükemmel ve özel olma isteğinin olduğunu fark edecektir. BKB ise sadece ayrı bir varlık olarak davranmasına onay verilmesini ve böyle görülmeyi ister.

b. Şizoid Kişilik Bozukluğundan
Şizoid kişilik bozukluğunun rahatlatıcı veya libidinal nesne ilişkileri birimi yoktur. Bu nedenle NKB ve BKB’da olduğu gibi diğerlerine bağlantılı hissetme ya da diğerleriyle güvenli biçimde bağlanma becerisinden yoksundur. Bu hasta diğerinin yakınlaşmasından kaçınmak ve güvende hissetmek için her an belli bir mesafeyi koruma ihtiyacındadır. Oysa NKB terapistle omnipotent nesne – grandiöz kendilik kaynaşmış biriminde oldukça bağlantılı hissedebilir.
NKB terapistle ve diğerleriyle tek zihin gibi olmayı ararken, ŞKB için füzyon veya tek zihin olma hissi ürkütücüdür. Amacı kendine el bağlayarak güvenliğini korumaktır. Başkasına bağlı olmak istemezler. Terapist şizoid hastayı çok uzak olarak algılar; bağlantı kurulamayan, rahatsız olan ve kişisel ilişkileri kopmuş olarak hisseder.
Kimi ŞKB’ları bazen üstünlük hissi ve belirli kimi bireylerin aşağılık olduğuna dair hislere sahiptirler. Bu onları ötekilerden daha da uzak mesafede tutmak içindr. Bu grandiöz kendiliğin veya bir yansıtılması değildir.
Diğer yandan ŞKB insan ilişkilerinin dışında hissettiğinden ve kendisini yaşamda ilgisiz bir gözlemci olarak algıladığından, ironik biçimde diğerlerinin davranışlarına yönelik büyük bir ilgi ve empat gösterebilir.

V. Tedavi

a. Terapötik Görev (Sürgündeki gerçek kendilik)
Psikanalitik psikoterapideki tüm hastaların görevi düşüncelerini, duygularını, davranışlarını ve bunların psikolojik yapılarına olan yansımalarını fark etmektir. Narsisistik bir birey için bu, sürgündeki gerçek kendiliklerini açığa çıkarmaktır, bu da kendilik aktivasyonu gerektirir. Bu girişim utanç, terapistin üstünlüğüne haset ve kaynaşmamasına yönelik kızgınlık gibi terk depresyonu duygularına neden olur.

b. Aktarım Eyleme Vurumu
Bu nedenle, narsisistik hastalar kendilerinin sürgündeki gerçek kendiliklerinden ve ona eşlik eden şeylerden (duygu ve hatıralar gibi) kaçınarak başlarlar. Bunun yerine terapistle olan ilişkilerinde aktarım eyleme vurumlarıyla narsisistik tedarik sağlamaya çalışırlar.
Bunu terapistle kaynaşmaya ve bu durumu korumaya çalışarak yaparlar. Teşhirci narsisistler kusurlu ve zayıf yanlarından kaçınarak, tavırları ve başarılarıyla terapisti etkilemeye ve pohpohlanma ve takdir edinmeye çalışırlar. Bazen terapist hastanın neden terapiye geldiği hakkındaki bilgiyi epey bir müddet alamaz.
Gizli narsisistler terapisti idealize ederek onun büyüklüğünün, bilgeliğinin, ve gücünün gölgesinde aydınlanmayı umarlar. Terapistin görüşlerini öğrenmeye çalışırlar. Bundan sonra aynı safha geçerler. Ve kendilerinden ziyade terapiste odaklanırlar. Bu idealizasyon çoğunlukla sessizdir. Oldukça uyumlu olurlar. Öte yandan, uzaklaşmacı savunmaları olan bir GNKB, terapisti itebilir veya terapistin kendisi için bir anlam taşıdığını yadsıyabilir.

c. Narsisistik kırılganlığın yüzleştirilerek yorumlanması (Mirroring Interpretations of Narcissistic Vulnerability)
Terapistin görevi kendilik üçlüsü bozukluklarını saptamak, ve hasta savunmaya girdiği anda ve sadece o zaman müdahale etmektir. Buradaki amaç, hastanın altta yatan sürgündeki kendiliğini ve onun duygularını anlamak için bir kanal açmaktır. Eğer hastanın aktarım eyleme vurmasını sürdürmesine izin verilirse, kendini iyi hissedecektir, çevresindekilere çok iyi bir terapisti olduğunu söyleyecektir, ancak terapötik ilerleme sağlanamayacaktır.
Aktarım eyleme vurması terapistten geldiği düşünülen bir narsisistik hasara veya seansta kendilik aktivasyonu sağlamadaki güçlüğe yönelik bir tepki olabilir.
Terapistin burada bir ikilemi sözkonusudur; savunmayı kesmek için söyleyeceği herşey füzyonda bir kesinti ve bu nedenle hastanın agresif birimine bir saldırı olarak algılanacaktır. Bu da daha fazla savunma ortaya çıkartacaktır.
Masterson bu terapötik ikilemden çıkmak için 3 aşamalı bir müdahale tekniği kullanır ve buna Narsisistik Kırılganlığın Yüzleştirilerek Yorumlanması adını verir. Bu NKB ile çalışan terapistin temel terapötik gerecidir.
Terapist narsisistin kırılganlığında bir kullanılabilecek bir fırsat noktası bulur. Bunu yapmak için;
1. Narsisist bir kırılma yaşadığında hissettiği acıyı yansıtır. Bu hastanın terapistin anlayışlılığı ve bilgiliği ile yatıştırılmış hissetmesine yol açar. Ve terapistle kaynaşmanın tekrar oluşturulmasını sağlar. Böylece terapistin bundan sonra söyleceklerini dinlemeye açık hale gelir.
2. Hastanın agresif biriminde aktive edilen kendilik temsilinin yorumlanması
3. Kendisini nasıl savunduğu
Örnek: Terapist narsisistik hasta ile seansına 5 dakika geç başlar. Bu hasta daha önceden kendisini bekleten insanlara öfkelendiğini ifade etmiştir. Hasta sessiz biçimde, camdan dışarıya bakarak oturmaktaır, ortamda soğukluk hissedilir. Terapist “Seni bekletmemin senin için sıkıntılı olduğunu yönünde bir şey seziyorum (P), ve bu sana benim sana değer vermediğimi ya da senin duygularını önemsemediğim gibi bir duygu hissettirdi (S), ve sen de bu duygularını sessizce bana ne denli kızgın olduğunu göstererek gidermeye çalışıyorsun (D)”.
Not:
a. Hastanın grandiositesini aynalamıyorsunuz; hastanın sürgündeki gerçek kendiliğinin altındaki duyguları yansıtarak saptamasını yapıyorsunuz.
b. Kendilik psikolojisindeki biçimde sadece aynalamak yeterli değildir. Aynalama tek başına olduğunda sadece hastanın mükemmel aynalanma duygusunu onaylar.
Amacına ulaşan bir NKYY hastanın duygularında bir değişime yol açmalıdır; örn, uzun bir sessizlik, gözlerin yaşarması, ses tonunda değişme, daha düşük tonda konuşma. Bu hastanın önceki yaşantısında kendisini böyle hissettiği anıları hatırlatacaktır.
NKYY’ler teşhis için bir kontrol aracı olabilir; eğer hasta duygusal olarak değişir ve anılarına ya da rüyalarına dalarsa, NKB ile uğraşıyorsunuz demektir. Öte yandan, şizoid bir hasta bir NKYY’yi kendine özel duygusal yaşantısının güvenliliğine yönelik bir ihlal gibi algılayarak uzaklaşarak savunmaya geçebilir. Bir borderline ise NKYY’yi ödüllendirici biriminde bir empati ve sempati şeklinde algılayacak ve bu durum çaresizlik ve yapışma savunmalarının kuvvetlenmesine neden olacaktır.

e. Tedavi Aşamaları
Tedavi aşamaları net şekilde tanımlanmamıştır. Ve hastalar ileri ve geri doğru yalpalamalar yaşayabilirler.
NKB ile terapinin ilk aşaması (kendiliğin tüm bozukluklarında olduğu gibi) test aşamasıdır. Bu aşama çok uzun sürebilir ve ardışık aktarım eyleme vurmalarıyla karakterizedir. Hasta terapistin bölünmüş nesne ilişkileri birimleriyle rezonans sağlayıp sağlamayacağını ve terapist açısından kendisinin neleri, ne ölçüde yapabilir olduğunu görmek istemektedir. Masterson “terapistin hastanın gerçek kendiliğinin koruyucusu” olması gerektiğini ifade etmektedir. Terapist bunu sözlerinden ziyade davranışlarıyla gösterir.
NKYY’leri tekrar tekrar uzun bir süre boyunca narsisistik kırılmaları takiben uygulamanın sonucunda, hasta kendisini mükemmel biçimde anlamayan ve aynalamayan insanlara karşı ne denli kırılgan olduğunu ve bu kırılganlığın hayatını ne denli etkilediğini ve kısıtladığını anlayacaktır. Bu anlayışı ifade etmek ve buna odaklanmak terapötik işbirliğinin oluşmaya başlamasına ve bunu takiben tedavi aşamalarına geçilebilmesine zemin hazırlayacaktır.
Burda, hasta artık her zaman kaynaşmış birimlerinden birinde değildir. (yine de dönemsel olarak onlara başvurabilir)
Trapötik işbirliğinin oluşmakta olduğunun göstergeleri:
Hasta NKYY’ler ile entegre olur. Giderek artan biçimde özdeşim kurar ve sürgündeki gerçek kendiliğin çabalarını özellikle de kendilik aktivasyonlarındaki güçlükleri tartışır. En nihayet terk depresyonunun etkilerine değinir.
Hasta üzüntü, depresyon ve kayıp duygularını tolere edebilmeye başlar.
Hasta seanstan seansa artan biçimde süreklilik gösterir.
Hasta terapistin daha düşük mükemmel katılımını tolere edebilir.
Hasta çocukluk anılarını, rüyalarını ve bunlara eşlik eden duygularını aktarır.
Tedavi süreci ilerledikçe aktarım eyleme vurmaları giderek azalır. Hasta kendilik aktivasyonunu sağlamak için çok daha fazla çaba göstermeye başlar. Terk depresyonunu eşlik eden anılarıyla beraber daha yoğun yaşar. Narsisistik savunmaları giderek egoya yabancı hale gelir.
Aşamalı olarak artan şekilde hastanın gerçek kendiliği ortaya çıkar. Hasta gerçek kendiliğini ifade etme rahatlığını edindikçe, savunmacı kaynaşma ihtiyacı azalır. Kendilik temsili giderek nesne temsilinden ayrılır. Terapinin odağına neredeyse bir tek terk depresyonu olur.
Bu finale ya da terapinin ayrılma aşamasına doğru yaklaştığına işaret eder. Bu noktada, terapist genetik yorumları kullanarak, hastanın mevcut sancılı duygularını ve savunmalarını çocukluk dönemindeki yaşantılarına bağlar. Amaç hastanın annesinden olan gerçek duygusal ayrılmayı tolere edebilmesine yardım etmektir. Bu, annenin gerçek kendiliği desteklemek için ulaşılabilir olmadığı şeklindeki üzücü gerçekle savunmalara başvurmadan başedebilmeyi gerektirir.
Gerçek kendilik tamamen oluştuğunda hasta kendisinin ve diğerlerinin ne olduğuna dair gerçekçi ve bütünleşmiş bir algıya ulaşır. Diğer bir deyişle, kendini ve nesne temsillerini birbirinden ayırır. Hasta gerçek yakınlığı aramaya ve bunun değerini bilmeye başlar. Çünkü artık diğerlerini inisiyatif sahibi bağımsız bireyler olarak algılayabilmektedir.

f. Kısa ve Uzun Dönemli Tedavi
Burada tanımladığım uzun dönemli bir tedavi olan yoğun psikanalitik psikoterapi şeklindeki terapötik süreçtir. Haftada en az 3 seans gibi bir sıklık gerektirir. Terk depresyonunun tamamen çalışılmasına imkan tanır. Bu sıklık sağlanamazsa, terk depresyonunun açığa çıkardığı duyguların yoğunluğuyla kendi başına baş etme güçlüğü nedeniyle, hasta yoğun anksiyete ya da depresyon hisseder.
Bu yoğun terapiye her ne sebeple olursa olsun devam edemeyecek durumda olan hastalar, kısa süreli tedaviye alınır. Burada hastanın gerçekliğe uyumunu sağlayacak yukarıdaki tekniklerden çoğu kullanılır, ancak terk epresyonu üzerinde çalışılmaz.
Terapist hangi savunmaları yorumlayacağını, hangilerine dokunmayacağını seçmelidir.
Terapist geçmiş üzerinde ya da rüyalar ve fantaziler üzerinde çalışmaz, müdahalelerini şimdi ile sınırlandırır. Amaç hastanın neden kendini savunma ihtiyacı duyduğunu anlamasına, bu savunmaların uyumunu nasıl bozduğunu anlamasına, ve savunma ihtiyacı duyduğunda uyumunu bozmayacak biçimde davranmasına yardım etmektir.
Kısa süreli tedavide hasta genellikle bir dereceye kadar yakınlığı tolere edebilme yönünde bir gelişme sağlar. Ancak, terk depresyonu sürdüğünden, birey kişiler arası stresin arttığı durumlarda bölme ve ilişkili savunmaları kullanma konusunda halen kırılgandır.
Bu savunmayı kontrol etmede ve işlevselliği korumada güçlük yaşayan daha düşük düzeydeki NKB hastaları için bir tedavi biçimi olabilir.

VI. Karşı Aktarım
Terapistin narsisistik hastalarla çalışırken karşılaştığı karşı aktarımlar hastanın bir veya daha fazla parça kendilik veya parça nesne temsillerini projekte etmesinden ortaya çıkar. Bunlar hastanın aynalanma ve idealizasyon taleplerinin yanısıra, bu taleplerin karşılanmamasının doğurduğu hayalkırıklığına bağlı suçlamaları ve devalüasyonları içerebilir.
Sık karşılaşılan karşı aktarım tepkileri: narsisistik yaralanmaya neden olmamak için yumurta kabukları üstünde yürüyormuşcasına davranmaya çalışmanın doğurduğu korku ve gerilim; yok sayılmış hissetmenin getirdiği öfke ve intikam arzuları; rutinden duyulan sıkıntı; bir başkasının aşırı narsisistik tedarik beklentisi olması ve bunun karşılanması karşısında hissedilen haset; idealizasyonla eraer gelen yoğun dikkatten duyulan rahatsızlık; hastanın yukarıdaki tüm maddelerden ötürü terapiyi bırakması yönündeki bir istek; ve tüm bunların yanısıra böyle karmaşık ya da bilgiç/başarılı bir hastayla çalışmak veya onu anlamak konusunda hissedilen yetersizlik ve yeterince iyi olmama duygusu.
Terapistin bu karşı aktarımlarını eyleme vurup vurmayacağı, kendi grandiositesinin farkında olma ve değiştirme konusundaki etkinliğine bağlıdır. Bazı terapistler hastaların grandiositelerinden diğerlerine kıyasla çok daha az rahatsız olurlar, ve projeksiyonları daha nötr karşılayarak daha etkili bir psikanalitik psikoterapi yaparlar.
Diğer terapistler hastanın bu yansıtmalarından, özellikle de terapistin değerleri ve duygularıyla ilgilenmemesinden ötürü son derece öfkelenebilirler. Terapist hastasını doğru olarak algılıyorsa, kendi narsisistik sorunlarını dikkate almamalıdır.