"Masterson Yaklaşımında

Kendilik Bozukluklarının Psikoterapötik Tedavisi"

Mandy Cassidy

Çeviri:

Evrem Tilki

Bugün kendilik bozukluklarının psikoterapötik tedavisinde Masterson yaklaşımı hakkında konuşacağım.

Masterson yaklaşımı, gelişimsel kendilik ve nesne ilişkileri yaklaşımı olarak tanımlanır ve ego psikolojisi, gelişimsel teori ve kendilik psikolojisinin entegrasyonuna dayanan özel bir Kendilik bozukluğu tedavisidir.

Bu sunumda Masterson tedavisinin temel prensiplerini anlatacağım.

Teorik Temel

Masterson yaklaşımı bebek gelişimi araştırmalarından, özellikle de Mahler ve Stern’den beslenir. Bu yaklaşımlar, büyüyen çocuğun ego yapısını geliştirmek ve bireyselleşmek için annesinin onay ve desteğine nasıl ihtiyaç duyduğunu anlatır. Kendilik bozukluğu olan kişi için bu destek bulunmamış ve normal ego gelişimi kesintiye uğramıştır. Ego psikolojisi, gelişen çocuğun, ayrışma-bireyleşme sürecinde anne desteğini kaybetme deneyimi ile bağlantılı yoğun duygulanımlardan kaçınmak için, nasıl, yarılma gibi ilkel ve maladaptive savunmaları kullandığını açıklar. Bu duygulanımlar Dr. Masterson tarafından terk depresyonu olarak adlandırılmıştır.

Ego, patolojik ego ile iyi gelişmemiş bir gerçeklik egosu olmak üzere ikiye bölünür; patolojik ego ilkel savunmalar aracılığıyla bu acı dolu duygulanımlarından kaçınmak için uğraşır. Egodaki bu gelişimsel aksama, ego işlevselliğinde bozulmalara; gerçeklik algısı, dürtü kontrolü, frustrasyon toleransı ve ego sınırlarında zayıflamaya yol açar. Eyleme dökme, yapışma, yansıtma, yansıtmalı özdeşim ve inkâr gibi ilkel savunma mekanizmaları patolojik ego tarafından sıkça kullanılır.

Bu ilkel ego savunmaları sahte kendiliğin temelini oluştururken, “hasarlanmış” gerçek kendilik gelişmemiş ve gizli kalır. Gerçekte çocuk kendi bireysel potansiyel ve gelişimini, anneden gelecek her türlü duygusal kaynağı koruyabilmek uğruna feda etmeyi öğrenmiştir. Bu nedenle, gizli kalmış hakiki kendiliği açmak yerine nesneye odaklı kalınır.

Allen Shore’un(1994) son çalışmasında, annenin gelişen çocuğun yanında bulunabilme örüntüsünün nasıl bağlanma ilişkilerinin bilinçdışı işleyiş modelleri olarak içselleştirildiği gösterilmektedir. Nesne ilişkileri teorisi bize bu işleyiş modellerinin nasıl kendilik ve nesne temsilleri olarak saklandıklarını anlatır. Bu nesne temsilleri onları bağlayan duygulanımlarla birlikte intrapsişik yapımızı oluştururlar.

Kendilik aktivasyonuna yönelik her türlü çabanın, örneğin kendi arzu ve isteklerine dile getirmenin, eleştiri, aşağılama veya değersizleştirme şeklinde annesel desteğin geri çekilmesi ile sonuçlanması beklenir. Kendilik aktivasyonuna yönelik bu tip çabalar yoğun ayrılık kaygısına ve terk depresyonuyla ilintili duygulanımlara, bu da savunmalara yol açar. Buna kendilik bozuklukları üçlüsü denir ve her üç Kendilik bozukluğunda da görülür.

Dr. Masterson’ın Mahşerin Psişik Altı Atlısı’nı tanımlamak için kullandığı kapsayıcı terim Terk Depresyonu’dur: depresyon, panik, öfke, suçluluk, çaresizlik ve boşluk. Geçmişte, bu tip acı dolu duygular karşısında sahte kendilik bir kurtarıcı olarak işlev görmüş ancak bunu hakiki kendiliğin özerkliğinin gelişmesi pahasına yapmıştır. Sahte kendiliğin doğası, hastayı hakiki kendiliği hakkındaki gerçekten korumak üzerine kuruludur. Böylece mutsuzluklarının daha derinlerde yatan nedenlerinden korunmuş olurlar, gerçekte oldukları şeyi; yani kırılgan, korkan, dehşete düşmüş ve hakiki kendiliklerini ortaya koyamayan kendiliklerini görmemiş olurlar. Derinlerde yatan depresyon, kendiliğin bir kısmı kaybedilmiş veya hayattan koparılmış gibi yaşanabilir. Buna eşlik eden duygu öfkedir; hakiki kendiliğin ortaya çıkmasını desteklemeyenlere duyulan öfke. Bu kişiler terk edilme karşısında korku ve panik duyarlar, desteklerini kaybederlerse, kendi başlarına başa çıkamayacaklarını hisserderler ancak daha büyük bir terk edilme korkusuyla öfkelerini ifade edemezler.

Terk depresyonunun suçluluğu, büyümek ve kendilik aktivasyonuna geçmek itkisi dolayısıyla duyulan suçluluktur. Çaresizlik hastanın bu duygularla başedebilmek için hasarlanmış hakiki kendiliklerini harekete geçiremeyişlerinden kaynaklanır. Boşluk ise, hasar görmüş hakiki kendiliğin kendi arzu, ihtiyaç ve yaratıcılığı doğrultusunda yaşayamamalarının bir yansımasıdır.

Tedavi

Deneme evresi

Aktarımda Eyleme Dökme

Masterson yaklaşımının temel varsayımı, Kendilik bozukluğu olan bir hastanın terapiye başladığında terapistle (kendileriyle veya ötekilerle) bütün bir kişi olarak ilişkiye geçemediği ve erken dönem çocukluk deneyimlerini terapiste yönelik olarak tekrar eyleme döktüğü üzerine kuruludur. Bunun anlamı, hastanın, terapisti, kendi içsel nesne ilişkileri yapısının çarpık bakışı içinden deneyimlemesidir. Dr. Masterson buna, aktarımda eyleme dökme adını verir.

Bu, kendi ve ötekilerin iyi ve kötü yönlerini eş zamanlı olarak taşıyabilen hastaların nevrotik aktarımından farklıdır. Nevrotik hasta bütün nesne ilişkilerinin gelişimsel dönüm noktasını aşmıştır. Terapistin yorumlarının da yardımıyla, terapistleriyle sanki terapistleri onların ebevyniy “miş gibi” nasıl ilişki kurduklarını anlar ve bunun üzerine düşünürler.

Örneğin şunu söyleyebilirler:

“Bunu söylediğinizde annemi hatırlatıyor ve öfkeleniyorum.”

Oysa Kendilik bozukluğu olan hastanın şöyle demesi beklenir:

“Aynen annem gibi davranıyorsunuz.”

Aktarımda eyleme dökmenin amacı sahte kendiliğin vücut bulması ile ilgili duyguyu hatırlamaktan kaçınmaktır ve hasta bunları kapsamayı başarana kadar, eyleme dökme yoluyla bütün acılı duygulanım, hatıra ve çatışmalar boşaltılır. Freud buna “unutulmuş olanın davranışta tekrarı” der. Hasta, terapist ve terapötik durumu gerçekçi bir şekilde görmek yerine, bilinçdışı olarak annesi ve babası ile yaşadığı etkileşimi tekrar yaşar. Ebeveyninin imgesini terapiste yansıtır ve terapistin ebeveynine benzer şekilde hissedeceği veya davranacağını varsayar.

Dahası, bu ebeveyn imgesi, bir şekilde koşullu bağlanma sağlayan ebeveyn imgesi ile orada olmayan veya terkeden ebeveyn imgesi olmak üzere ikiye bölünür. Sınır durum hastalarda bağlanma sağlayan ebeveyn imgesi regrese olan ve yapışan çocuğu ödüllendirirken, bağlanmayan imge herhangi bir kendilik aktivasyonu veya ayrışma durumunda geri çekilir. Kendilik imgesi de, yapıştığında iyi ve sevilesi, kendilik aktivasyonuna girdiğinde ise kötü olmak üzere ikiye bölünür.

Bazı zamanlarda da hasta, ebeveynin rolünü alarak kendiliğini terapiste yansıtabilir. Örneğin, narsisistik bir hasta değersiz kendiliğini terapiste yansıtabilir. Bu durumda terapist kendini yetersiz olarak deneyimlerken, hasta katı bir şekilde saldıran ebeveyn nesnesi haline gelir.

Aktarımda eyleme dökmede hastanın dikkati sadece terapist (nesne) ile ilişkisi üzerine odaklanır, kendileri veya yaşadıkları zorluklara dair bir kavrayış geliştirmek üzerine değil.

Belirli bazı terapötik müdahaleler olmadan, hasta bu şekilde ilişki kurmasının, sadece terapide gerçekleşen duruma mahsus olmadığını anlamaz. Örneğin, hasta oturup edilgen bir şekilde seansın içeriğini terapistin yönlendirmesini bekleyebilir; hasta için odaklanılacak konulara kendisinin karar vermesi kendilik aktivasyonu gerektiren bir şeydir. Böyle bir durumda hastayı yönlendirmek yerine -ki bunu yaparsa kendilik aktivasyonunun istenmeyen veya terapist tarafından değer verilmeyen birşey olduğu mesajı gidecek ve tarih tekrar edecektir- bu maladaptif davranışa dikkat çeker ve bunun ne anlama gelebileceğini sorgular. Böylelikle terapist nötr konumda kalır ve ebeveyn rolüne geçmez.

Üç Kendilik bozukluğunun her biri için (Narsisistik, Borderline ve Şizoid) bu davranışın anlamı farklı olacaktır. Çünkü her birinin farklı gelişimsel tarihi ve bunun sonucu olarak farklı intrapsişik yapıları vardır. Bu nedenle DSM IV gibi davranış veya semptoma dayalı teşhis, sınırlı ve kısıtlayıcıdır.

Örneğin, Narsisistik Kendilik bozukluğunda bu davranış, kırılgan kendiliği yetersiz veya sert saldırılara açık deneyimlememek için terapisti idealize etme çabası olabilir. Sınırda Kendilik bozukluğunda bu davranış, terapisti, kendilik aktivasyonu karşısında kendini geri çeken ebeveynden ziyade regresyonu ödüllendiren ebevyn imgesi yerine koyma çabası olabilir. Şizoid Kendilik bozukluğunda ise, ebeveynine bağlanmanın tek güvenli yolu olarak, her yönüyle onları takip etmek çabası olabilir çünkü kendilik aktivasyonu veya insiyatif almanın sadistik bir zulmedici tepki almasından korkulur.

Terapinin ilk evresinde, hasta kullandığı maladaptif defanslarıyla yüzleştirilir, bunların yerine daha adaptif defansların geçmesi desteklenir. Ancak bu maladaptif defanslar kolay kolay bırakılmaz çünkü annenin erken dönem sevgisini kaybetmemek için geliştirilmişlerdir. Hasta bu savunmaları farkedip, sonuçta yarasız hatta zararlı olduklarını anlayınca, onları bırakmayı isteyecektir.

Terapistin işi, hastanın aktarımda eyleme dökmesini kapsayabilmesi ve taşıyabilmesini ve terapötik işbirliğine katılmasını sağlayacak ortamı yaratmaktır. Nötr bir gerçeklik çerçevesi oluşturduğunda, hasta kendi aktarım yansıtmalarının ayırdına varabilir, bunları karşılaştırabilir ve anlayabilir. Bu çerçeve aynı zamanda terapist için kendi karşı-aktarımında eyleme dökmelerini farketmesi için de bir arka plan sağlar. Bu anlamda, Masterson yaklaşımı Kernberg ve Kohut’un yaklaşımlarından belirgin bir şekilde farklıdır çünkü terapinin birincil amacı, hakiki bir aktarım ve terapötik işbirliği kurulmadan önce aktarımda savunmacı eyleme dökmenin önünü kesmektir. Masterson yaklaşımının amacı, bölünmüş kendilik ve nesne ilişkilerinin entegrasyonudur; bu da terk depresyonu üzerinde yapılan çalışmanın sonucu ortaya çıkan gelişmeyle mümkündür. İntrapsişik yapının kendisinin değişmesi ve ayrışma-bireyleşme sürecinin yeniden başlaması ancak bu yolla gerçekleşebilir.

İlk görüşme, doğası gereği kendilik aktivasyonu için bir uyarandır ve bu anlamıyla hastanın hem acılı duygulanımlarını hem de bunlara karşı geliştirdiği savunmalarını uyandırır. Terapist hemen kendilik bozuklukları üçlüsünün izini sürmeye başlar, kendilik aktivasyonu ayrılık kaygısına ve depresyona, bu da savunmaya yol açar.

Terapötik çerçeve, yani ödeme gibi, yapılmayan seanslarla ilgili düzenlemeler gibi terapötik ortam ile ilgili oluşturulan bütün şartlar, genellikle, terapinin deneme aşamasında meydana gelen aktarımda eyleme dökmenin odağında yer alır.

Terapinin ilk aşamasını tarif ederken kullandığımız “deneme” kelimesi, hastanın, terapistini, savunmalarıyla işbirliği yapıp yapmayacağını görmek için “denemesi” anlamına gelir. Eğer terapist bu işbirliğine girerse, hastanın yansıtmaları pekişir ve terapötik ilerleme sağlanamaz. Bu davranışları görebileceği net bir çerçeve olmazsa terapist davranışın gerçek anlamını kaçırabilir. Eğer terapist hemen bu savunmacı davranışı yakalayıp, sürekli olarak onu durdurmaya çalışmazsa, hasta bir yetişkin gibi ve yapıcı bir şekilde davranma ihtiyacının, terapist tarafından ciddiye alınmadığı sonucuna varabilir. Bu da savunmacı kendiliğe daha sıkı tutunmaları ve eyleme dökme davranışılarında artışla sonuçlanır.

Sınır durum hastalarla çalışılan pekçok terapi bu noktada çökmüştür; hasta yönlendirilme veya anlaşılma beklentisiyle eyleme dökmeye başlar. Hastanın adaptif bir tarzda davranamayacağına ve bunun ondan beklenmemesi gerektiğine inanan duygusal terapist hastanın sorumluluklarını devralır, seansı yönlendirmeye başlar ve regresif davranışların artmasına neden olur. Şizoid hastada ise, sahip-köle ilişkisindeki ilişkiselliğin bedeli olarak çerçevenin gerektirdiği şartları hemen kabul eder ve hastanın öznel deneyimi daha derinlemesine anlaşılmadan, hastanın bu davranışının da aslında bir çeşit aktarımda eyleme dökme olduğu farkedilmez.

Teşhis

Her bir kendilik bozukluğu için, intrapsişik yapıya ve bu yapının beklediği tepkiye bağlı olarak aktarımda eyleme dökme davranışının anlamı farklı olacaktır. Bu nedenle, koyulan teşhis, yapılacak müdahaleler açısından büyük önem taşır.

Tanı, birkaç kaynaktan formüle edilir: semptomlar, ayrışma-bireyleşmeyi çökelten stres, ötekilerle ilişki ve terapistle ilişki üzerinden çıkan intrapsişik yapı, ilkel savunma mekanizmalarında görülen gelişimsel olarak tutukluk yaşayan ego, ego işlevlerindeki hasarlar ve son olarak müdahalelerle pekişmiş kendilik bozukluğu üçlemesi.

Terapist, yukarıda bahsi geçen etmenlere dayalı olarak geçici bir tanı koyar ve savunmacı davranışa dikkat çekmek için tasarlanmış müdahaleyi kullanmaya başlar. Hasta ne zaman savunmaya geçse terapist uygun müdahaleyi kullanır. Şayet savunmacı tepki azalmaya başlarsa tanı teyid edilmiş olur ve duygulanımda artış görülür, ancak hastanın savunmacı tepkileri devam ediyorsa tanı yeniden değerlendirilir.

Ayırıcı müdahaleler

Şizoid hasta için etkili tedavi, içinde bulunduğu şizoid dilemmanın yorumlanmasıdır: ötekilere fazla yaklaşmak kontrol edilme, gasp edilme veya zulüm görme kaygısını artırmakta, ötekilerden fazlaca uzaklaşmak ise bağlantısız, kopuk ve izole olmanın kaygısını artırmaktadır.

“Bana öyle geliyor ki kendinizden bahsetmek bana şu anda rahat ettiğiniz mesafeden daha fazla yakınlaşmanız anlamına gelerek sizi kaygılandırıyor. Bu kaygı çok fazlalaştığında, sessizleşiyorsunuz ancak bu da sizi yapayalnız ve tek başınıza bırakıyor.”

Bu şekilde bir yorum, hastaya, açık bir şekilde farklı davranmasına yönelik bir talepte bulunmadan dilemmasını anladığınız mesajını iletme amacını taşır.

Narsisistik hastanın dünyasına girmek ise, narsisistik kırılganlığın aynalayıcı yorumuyla mümkün olabilir. Böylece hastanın hakiki kendiliğinin narsisistik yaralanmalar karşısında duyduğu acı ve en önemlisi bu acıyı bertaraf etmek için kullandığı savunmaya dokunulabilir.

“Kendinize odaklanıp da konuşmak öyle acı verici ki kendinizi korumaya almak için sessizliğe gömülüyorsunuz.”

Buna karşılık Sınır durumda hastada, yüzleştirmenin amacı, hastanın maladaptif savunmalarının kendine zarar verici taraflarını farketmesidir. Hastanın büyüme becerisi ile adaptif işleyiş ihtiyacını olumlama hedeflenir. Terapist alttan alta ayrışma ve büyüme için izin vermektedir.

“Orada oturarak benden seansı başlatmamı ve yaşadığınız zorluklarla başetmenize yardımcı olmamı bekliyorsunuz. Sizce bunun nasıl bir anlamı olabilir?”

Terapötik görev, kendilik aktivasyonu, acılı duygulanım ve yol açtığı savunma dizgesini takip etmektir. Terapist sadece hasta savunmaya geçtiğinde müdahale eder ve hastanın savunmalarının önü kesildikçe altta yatan terk depresyonu su yüzüne çıkar, bu da hastanın bu acı dolu duygulanımlardan kaçınmak için savunmalara geri dönmesine neden olur.

Terapist bu üçlüyü hastanın ego savunmaları olgunlaşana, ego terk depresyonuyla yüzleşecek kadar güçlenene ve bunun hakikatten ziyade bir korku olduğunu farkedene kadar takip eder. Böylelikle hasta eski maladaptif savunmalarını bırakmasının, terapist veya ötekiler tarafından terk edilmesi anlamına gelmeyeceğini öğrenir ve aktarımda eyleme dökme, yavaş yavaş aktarıma ve terapötik işbirliğine dönüşür. Hasta terapisti, başlangıçtaki annesel imgenin bir çarpıtması olarak değil hakiki kendiliğin bir yandaşı olarak deneyimlemeye başlar.

Terk depresyonunu çalışmak

Hasta eyleme dökme davranışlarını kapsamaya başlayınca terk depresyonunun derin duygulanımlarını deneyimlemeye başlar. Bu terapinin ikinci aşamasının, terk depresyonu çalışmasının önünü açar.

Hasta önceki seansların örüntülerini takip edip araştırmaya devam ettikçe terapötik işbirliği gelişmeye başlar. Hasta savunmaya kaçışlarını ve davranışındaki zorlukların kaynağını farketmeye başlar. Seansların sorumluluğunu alır ve seansları devam ettirir. Hasta, destek görmemiş hakiki kendiliğin ortaya çıkışıyla deneyimlenen acılı duygu ve anılarla, otomatik olarak savunmalara kaçmadan başetmeye başlar. Rüyalarını anlatmaya ve bunların anlamlarını anlamaya başlar.

Terapinin bu noktasında terapist sakin, sessiz ve destekleyici kalır, ve böylelikle bu duyguların tolere edilebilir ve başedilebilir olduklarını gösterir. Hastanın, genellikle kendi maladaptive savunmalarının sebebinin annenin orada olmayışı olduğuna dair zor hakikatle yüzleşmesi gerekir. Savunmalara kaçışlar tekrarlanırsa uygun bir şekilde müdahale edilir. Terapist artık, bugünkü duyguları geçmiş duygularla bağlantılandırarak genetik yorumlar yapabilir. Zamanla hasta ebeveyn davranışındaki gerçeği anladıkça, ebeveyne ait bölünmüş/yarılmış imge bütün, iyi ve kötüyü eş zamanlı olarak içinde barındıran bir imgeye dönüşür.

Hasta terk depresyonuyla çalışmaya başladıkça, hakiki kendilik aktivasyonu gerçekleşebilir, aynı zamanda da depresyonla bağlantılı yoğun duygulanımlar ortaya çıkar. Genellikle daha kötü hissettiklerini dile getiren hastalar, aynı zamanda hayatlarında daha etkin olduklarını da görürler.

Hasarlanmış hakiki kendilik kendini ifade etme mücadelesine girdikçe, Dr. Masterson’ın iletişime geçen eşleşme dediği terapötik müdahaleye geçilir. Hasta savunmacı kendiliğinden vazgeçip, hakiki kendiliğini aktive etmeye başladıkça, terapist bu yeni beliren kendiliği anlayan ve destekleyen tepkiler verir. Terapist yalnızca hastanın insiyatiflerine tepki verir çünkü hakiki kendilik aktivasyonuna yönelik herhangi bir yönlendirme, zorlama, eğitim, ayartma veya yıldırmada bulunamaz. Aksi takdirde bu tip bir müdahale direktif olacak ve regresyonu teşvik edecektir.

İletişime geçen eşleşmenin teorik rasyoneli gelişim teorisinden gelir ve temeli hakiki kendiliğin çevrenin farkındalığı ve desteği olmadan ortaya çıkmayacağı ve kapasitelerini tam olarak kullanamayacağı bilgisine dayanır. Hastanın kişisel tarihinde eksik olan tam da budur. Böylelikle, terapist hastanın kendi hakiki kendiliğini harekete geçirecek ortamı yaratır.

Ayrışma

Terk depresyonu çalışıldıkça, hastanın hakiki kendiliği yeniden gelişmeye başlar. Hastanın bölünmüş kendiliği ve nesne temsilleri bütünleşir ve hasta kendini ve ötekileri bütün bireyler olarak görmeye başlar. Terapinin son aşaması, gerek hasta gerekse hasta için kalan ayrılık kaygılarını yeniden harekete geçirebilir. Tedavinin tamamlanması için bunun da çalışılması gerekir.

Mahler, M., Pine, F., & Bergman, A. (1975). The Psychological Birth of the

Human Infant. New York: Basic Books.

Masterson, J.F. (1985). The Real Self: A Developmental Self and Object Relations

Approach. New York: Brunner/Mazel.

Masterson, J.F. (1988). The Search for Real Self. New York: The Free Press.

Shore, AN. (1994) The Role of Affect in the Emergence of the Self. Hillsdale, NJ:

Erlbaum.

Stern, D. (1985). The Interpersonal World of the Infant: A View from              Psychoanalysis And Developmental Psychology. New York: Basic Books.