"Borderline Kendilik Bozukluğu"

Judith PEARSON

Çeviri:

Evrem Tilki

Sınırda Kendilik Bozukluğu:

“Seni seviyorum, Git buradan”

“Senden nefret ediyorum, Beni bırakma”

Bugünkü sunumum Masterson topraklarında bir yolculuk yapacak. Üzerinde duracağımız bozukluklardan ilki sınır durum olduğundan, öncelikle zamanımın bir kısmını bütün bozuklukların üzerine oturduğu zemine bakmaya ayıracağım. Bunu yaparken yaklaşımın evrimi ile tanı ve tedaviye dair genel prensipleri aktaracağım. Son olarak da, sınır durumun nedenleri, tanısı ve tedavisi ile ilgili meseleleri tartışacağım.

Masterson Yaklaşımının Evrimi

Dr. Masterson’ın Sınır Kendilik Bozukluğu üzerine yoğun çalışmaları 50 yıldan fazla bir süre önce, New York’ta Paine Whitney Psikiyatri Hastanesi’nin Adolesan Birimi’nde gorev aldığı yıllarda başladı. Burada çalışırken yürüttüğü 12 yıllık araştırmasında, o zamana kadar “adolesan çalkantıları” olarak kavramlaştırılan durumun yetişkinlikle beraber ortadan kalkacağına ilişkin öngörünün doğru olmadığını gösterdi. Genç hastaları sorunlara sürükleyen yıkıcı karakter özellikleri ile ego kusurlarının, yetişkin yaşamlarında da çözümlenmemiş bir şekilde devam ettiği görülmüştü.

Dr. Masterson, artık geçici bir sorundan ziyade bir bozukluk olduğuna inandığı bu durumu daha fazla inceleyebilmek için kendi birimini kurdu. Bu birimin çalışmalarından çıkan oldukça şaşırtıcı bir olgu da şuydu: eyleme dökme (acting out) davranışını kısıtlayacak teknikler başarılı oldukça, hastalar gittikçe daha fazla depresif hissetmeye başlıyorlar ve bu da eyleme dökme davranışlarına geri dönmeye çalışmalarıyla sonuçlanıyordu. Özetle, ne kadar iyiye giderlerse, o kadar kötü hissediyorlar ve eski savunmalarını daha fazla geri istiyorlardı.

Terk Depresyonu

Masterson zamanla, adolesanın defansif eyleme-dökme davranışlarının kesintiye uğramasıyla ortaya çıkan depresyonun, geçmiş yaşantılarda anne veya bakım verenin, preödipal ayrışma-bireyleşme döneminde çocuğun gelişen kendiliği için yeterli duygusal desteği sunmak noktasında eksik kalması ile ilgili olduğu sonucuna vardı. Bu durumda adolesan ne zaman harekete geçmeye uğraşsa, Masterson’ın deyimiyle Terk Depresyonu’nu tekrar deneyimliyordu.

Hastanın daha adaptif biçimlerde işlev görme uğraşıyla bağlantılı olan bu depresyon, zaman içinde, tüm Kendilik bozukluklarına damgasını vuran bir unsur olarak görülmeye başladı. Bu duygulanım durumunun derinliği ve sürekliliği, altı temel şekilde yansımasını buluyordu. Sebep oldukları şiddetli acıya tanıklık eden Masterson buna “mahşerin altı atlısı” demişti. Bu altı madde eminim klinik alanda karşılaştığınız durumlar açısından da çok tanıdık gelecek.

1.Suisidal (intihara meyilli) depresyon

2.Homisidal (öldürmeye meyilli) öfke

3.Panik ve kaygı

4.Boşluk ve hiçlik

5.Utanç ve suçluluk.. ve son olarak

6.Umutsuzluk ve çaresizlik

Üçlü

Sonuçta, Masterson, terk depresyonuna yol açarak defansif eyleme dökme ile son bulan kendilik-hareketlenmesi örüntüsüne Sınır Üçlemesi adını verir. Kendilik bozukluklarının tedavisinde temel dinamik olarak ortaya çıkan bu duruma artık Kendilik Üçlemesi Bozuklukları denmektedir.

Teorik Etkiler

Sonraki çalışmalarında Masterson bir dizi teorik yaklaşımdan yararlandı. Bu yaklaşımların hepsi gerek Sınır Kendilik Bozukluğu gerekse daha sonradan Narsisistik Bozukluk üzerine yaptığı çalışmalara ve teorik formülasyonlara katkı sağladılar.

Ego Psikolojisinin Etkileri

Bu teorilerden biri de ego psikolojisidir. Freud’un yapısal teorisinin yarattığı devrimden çıkan ego psikolojisi, odağı id’in işleyişinden ego’nun değişimleri ve savunmalarına kaydırmıştır. Masterson, Knight, Frosch, Rinsley ve Kernberg gibi bir takım teorisyenler Sınır Kendilik Bozukluğu’nun, psikoz ve nevroz arasında adı konulamayan bir alana tekabül ettiğini söylemişlerdir. Bu anlamda da, aslında kendine has yapısı ile ayrı bir tanı olarak ele alınmalıdır. Bu yapının merkezinde hasarlanmış ego işlevleri ve ilkel ego savunmaları şeklinde kendini gösteren bir ego hasarı yer alır.

Sınır Kendilik Bozukluğu’nun psikoz veya nevrozdan ayrı ve kendine özgü bir kategori olarak tanınması, o ana kadar büyük oranda tedavi edilemez görülen bu rahatsızlığın çalışılabilir olduğuna dair bir anlayışın ortaya çıkmasına yol açmıştır. Ancak bu tedavinin, psikotikler için kullanılan kurumsal veya ilaç tedavisinden de, nörotikler için standart tedavi olan klasik psikanalizden de farklı bir tedavi olması gerektiği anlaşılmıştır.

Tekrarlama, Aktarım ve Karşı Aktarımda Eyleme Dökme

Masterson için, Freud’un 1914 makalesi (Recollection, Repetition and Working Through) bu tarz bir tedavi stratejisi için yol açıcıdır. Bu çalışmasında Freud eyleme dökme ile hatırlama arasındaki ters ilişkiye vurgu yapar; tekrarlama’nın formülü eyleme dökmedir. Freud der ki, “Burada hastanın unutulmuş ve bastırılmış olana dair hiçbir şey hatırlamadığını ancak eylemde ifade ettiğini söyleyebiliriz. Hafızasında değil ama davranışlarında tekrar üretir. Tekrar eder, ancak elbette tekrar ettiğini bilmeden bunu yapar.”

Masterson bu gözlemleri mantıklı sonuçlarına götürür. Eğer müdahaleler savunmaları kesintiye uğratacak şekilde tasarlanırsa, anılar, duygulanımlar ve rüyalar yüzeye çıkarak tedavide çalışılabilecek malzemeler haline gelebilirler. Bu gözlemleri hayata geçirmek üzere bulunmuş tedavi stratejilerinin incelikleri hakkında ileride daha fazla konuşacağız.

Freud’un farkettiği bir başka şey de aktarımın, hastanın analiste yönelttiği tekrarlamaları olduğudur. Freud yıllarca her yerde görülen ancak can sıkıcı bu durumun çalışılacak malzemenin üstünü kapattığını düşündükten sonra sonunda gücünü anladı ve danışma odasının oyun bahçesinde ortaya çıkan aktarımın üzerinde çalışmanın, psikanalizin kalbinde durduğunu kavradı.

Daha sonra Ralph Greenson terapötik işbirliğinin zeminine karşı çalışılan aktarımın nasıl hasta tarafından farkedilerek, terapistin iyi ve kötü yönleriyle gerçek ve ayrı bir insan olduğunun ve aynı zamanda hastanın zorluklarına karşı mücadelede yanında durduğunun anlaşıldığını tarif etmiştir.

Aktarımda Eyleme Dökme

Ancak kendilik bozukluğu olan hastalarda ne dışarıdan bakan ego ne de aktarımsal yansıtmalarını değerlendirebileceği terapötik bir işbirliği kurmak için gerekli bütün kendilik ve nesne sabitliği bulunur. Bunun yerine terapist, hastanın içselleştirilmiş nesne ilişkilerinin bakışıyla, olumlu ya da olumsuz bir kısmi nesne olarak algılanır. Ayrıca hastanın hasarlı ego işleyişi, bu etkileşimler sırasında dışarıdan bakan egonun işlevini engeller ve dolayısıyla bu yansıtmalar şu anda gerçekleşen olaylar olarak deneyimlenir. Bu nedenle Masterson, kendilik bozukluğu olan hastaların tedavi odasında tekrarlayan ilişkisel örüntülerine, “aktarım” yerine “aktarımda eyleme dökme” adını vermiştir.

Pratikte farklılığı şu şekilde gözlemleyebiliriz: Nörotik hasta: “Biliyor musunuz, son yorumu yaptığınızda, vallahi bir an için babam ile birlikte oturuyormuş gibi hissettim.”, Kendilik Bozukluğu olan hasta: “Geçen hafta destekleyiciydiniz, ama şimdi size güvendiğime inanamıyorum, tıpkı annem gibisiniz.” Öyleyse bu hastalar için alet edevat çantalarında –miş gibi kavramı veya tepkilerini kıyaslayabilecekleri bütün bir nesne yoktur, dolayısıyla her türlü etkileşim filtreden geçmeyen gerçekten olmuş bir olay yoğunluğunda yaşanır.

Bir dipnot olarak, aktarım ile aktarımda eyleme dökme, Fonagy’nin mentalize edilebilen ile mentalize edilemeyen işlevsellik modları arasında koyduğu ayrıma denk düştüğü söylenebilir.

Mahler, Sınır Durum ve Yeniden Yakınlaşma (Rapprochement)

Mahler:

Masterson, Margaret Mahler’in çığır açıcı çalışmasıyla karşılaşınca düşüncesinde dev bir adım daha attı. Mahler’in gelişim teorisi kendi deyimiyle insan yavrusunun psikolojik doğumu ile ilgileniyordu. Mahler çalışmasında, doğumdan üç yaşa kadarki dönemde bebeğin bir dizi gelişimsel evreden geçtiğini ve bu dönem boyunca giderek artan bir ayrışma/farklılaşma süreci yoluyla içselleştirilmiş kendilik ve öteki temsillerinin yaratıldığını öne sürer. Her evrede, çocuğun ihtiyaçları ve kapasiteleri doğrultusunda meydana gelen gelişimsel dönüm noktaları vardır ve böylece her bir evre anneye farklı talepler getirir. Annenin çocuğun değişen ihtiyaçlarına nasıl cevap verdiği, çocuğun doğuştan getirdiği yapısal özellikler ile birleşerek gelişimin seyrini belirler. Mahler der ki: “Teorim, bebek ile anne arasındaki döngüsel sürece özel bir vurgu yapar. Burada anne, bebeğin dış gerçeklik ve iç dünyasıyla ilgili olarak, kılavuzluk eden bir fener ve tampon işlevi görür.”

Mahler’in teorisiyle tanışan Masterson, aydınlanma anı olarak tariflediği noktada, tedavi ettiği sınır adolesanlarının dinamikleri ile Ayrışma-Bireyleşme Evresinin Yeniden Yakınlaşma alt evresine giren bebeklerin verdiği mücadeleler arasındaki paralellikleri farketti. Bu paralellikler karşısında Masterson, Sınırda Kendilik Bozukluğu’nun Yeniden Yakınlaşma alt evresinde meydana gelen gelişimsel bir tıkanmanın sonucunda ortaya çıktığı sonucuna vardı. Yeniden Yakınlaşma alt evresinin temel görevi, o ana kadar iç içe geçmiş olan intrapsişik kendilik ve anne temsillerinin ayrılmasıdır. Bu, Dan Stern’in çekirdek kendilik ile çekirdek ilişki alanından ayrılan çocuğa dair yaptığı tariflemeye benzer. Burada, çocuğun psişesini örgütleyen zihinsel prensip öteki ile tek-zihinliliktir. Çocuk, bu alandan ayrılarak, öznel kendilik ve öznelerarası ilişki alanına geçmeye çalışır. Bu alanı örgütleyen prensip ise kendilik ile ötekinin ayrı fakat ilişki içindeki zihinlere sahip olmalarıdır.

Öyleyse Yeniden Yakınlaşma alt evresi çocuk için büyük bir gelişimsel kazanımdır. Hareket edebilme, dil, sembolizasyon ve giderek daha fazla bireyleştiği ve sosyal olarak daha farkında bir kendilik oluşturduğu bütün diğer kapasitelerini kullanmaya doğru büyük adımlar bu evrede atılır. Ancak Yeniden Yakınlaşma alt evresinde sadece bunlar değil krizler de vardır. Çünkü bireyleşme çabalarıyla birlikte anne ile çocuğun kaynaşmış veya tek bir zihin değil iki farklı insan olduğu farkedilir ve bu farkındalık, çocuk bir yandan kendi ayrışmasını tamamlamaya çalışırken diğer yandan büyük bir ayrılık kaygısını tetikler.

Darvanışsal olarak çocuğun bu çatışmalı duygularla baş etme çabaları, en azından Amerika’da “korkunç ikiler” denen fırtınalı bir döneme yol açar. Çocuk, yoğun depresyon, ambivalans, öfke ve kaygı yanında, annesine karşı çaresizce yapışan davranışlar ile meydan okurcasına mesafelenen tavırlar arasında gidip gelen çelişkili tutumlara girer. Ve bu davranışlar üzerinde düşünürken aklıma gördüğüm küçük bir kız çocuğu geldi. Bu kız, çaresizce kendi ayakkabısını giymeye çalışıyor ancak topuk tarafı öne baktığı için bunu başaramıyordu. Sonunda çok sinirli bir şekilde ağlayarak “Anne yardım et!” diye bağırmaya başladı. Ama annesi yardım etmeye geldiğinde, ayakkabıyı ona fırlattı. Benzer bir şekilde, çalıştığım sınır durumda bir anne boşanmak üzereydi ve iki buçuk yaşındaki çocuğunun ilk defa babasında gece yatısına kalacağını anlatıyordu. Her iki ebeveyn de işbirliği içinde çalışıyordu ve çocuğa ne olacağını açıklamışlardı; yine de baba onu almaya geldiğinde, küçük kız durdurulamaz bir şekilde ağlamaya ve annesinden ayrılmak istemediğini söylemeye başlamıştı. Anneyle baba kızın annesinde kalmasına, babanın da diğer gün tekrar ziyarete gelmesine karar vermişlerdi. Kapı babanın arkasından kapandığı anda çocuk annesine dönüp bağırmaya başlamıştı: “Anne senden nefret ediyorum senden nefret ediyorum!” Henüz kendi içinde olanlarla gerçekte olanları ayıramayan bu küçük kız için, annesinden ayrılamayışı, annesinin gitmesini yutarak engellediğine dair algısıyla beraber öfkesini kışkırtmıştı.

Bu tip ambivalans ve gerilim anları, eminim, çocuklarımızla veya sınır durumdaki hastalarımızla yaşadıklarımızdan tanıdık geliyor. Ancak bozukluk üzerinde çalışan teorisyenler için cevaplanması gereken soru, ilk kez çocuklukta görülen çatışma ve karakter özelliklerinin nasıl olup da yetişkinlikte de sorunlu olarak devam ettiğidir.

Nesne İlişkileri Teorisi’nin Etkisi ve Sınırda Kendilik Bozukluğu’nun İntrapsişik Yapısının Formülasyonu

Cevap, analitik düşünceyi Freud’un tek-Kendilik dürtü teorisinden Winnicot yaklaşımına göre tek bebek diye birşey yoktur düşüncesine taşıyan Nesne İlişkileri teorisinden geldi. Bu teoriye göre anne-çocuk ikilisindeki duygulanım-aktaran etkileşim, nesne ilişkileri birimleri şeklinde içselleştiriliyordu.Evet şimdi elinizde tuttuğunuz şekillere bakmak için uygun bir zaman.

Gördüğünüz gibi, her bir nesne ilişkileri birimi, bir kendilik-tasarımı, bir nesne-tasarımı ve bir de bağlayıcı duygulanımdan oluşuyor.

Ve, Kendilik bozuklukları preödipal olduklarına, yani bütün kendilik ve nesne temsillerinin edinilmesinden önce şekillendiklerine göre, her bir bozuklukla ilgili temsil birimi bölen/yaran (splitting) savunma tarafından ayrı tutulur. Yani her bir bozukluk,“iyi” veya libidinal kısmi-nesne ilişkileri birimi - ki bunlara bağlanma birimi diyoruz- ile “kötü” veya saldırgan kısmi-nesne ilişkileri birimi- bağlanmama birimi- nden oluşur.

Klinik Nörobiyoloji Bağları

Bir dipnot olarak intrapsişik yapının merkezi örgütleyicisi olarak anne ve çocuk arasındaki duygulanım aktarımına (Masterson ve Kernberg buna “Nesne İlişkileri Birimleri”, Stern “Donanım”, Bowlby ve Bağlanma teorisyenleri ise “İçsel İşleyiş Modelleri” adını verir) yapılan vurgunun, Schore, Siegel, Fonagy’nin öne sürdüğü günümüz klinik nörobiyolojik teorilerinde de geçerliliği olduğu görülmektedir.

Örneğin Schore diyor ki: “Erken dönem söz öncesi gelişim evresinde bebek bakım verenleriyle kurdukları bağlanma ilişkileriyle ilgili içsel işleyiş modelleri inşa ederler ve bu temsiller, olgunlaşan beyin devrelerine sonsuza dek kodlanarak bireyin, yaşamının geri kalan bölümünde duygulanım modülasyonunu nasıl yapacağını belirler.” Schore şöyle devam ediyor: “Psikanalitik psikoterapinin temel amacının, Bowlby tarafından ileri sürülen bu içselleştirilmiş işleyiş modellerinin bilinçte depolanması ve tekrar değerlendirilmesi olması...bir kendilik temsili, nesne temsili ve onları bağlayan duygulanım durumu tarafından yapılandırılmış bilinçdışı, sözdışı olarak iletilen birimler olduğu ve bunların psikanalitik incelemeyle ilgili temel birimler olduğu teziyle uyumludur” (41). Schore, bu duygulanım-aktaran sosyal olayların, kendi deyimiyle “insan yaşamının ilk iki yılında meydana gelen beyin gelişimi boyunca olgunlaşan biyolojik yapılara kodlandığını” ekler. Bu dönem Mahler’in Ayrışma-Bireyleşme evresiyle benzerlik göstermektedir.

Hakiki Kendilik ve Sahte Kendilik

1985’te The Real Self’in basılmasıyla Masterson’ın teorisinde büyük bir adım daha atıldı. Bu çalışmasında Masterson’ın düşüncelerinin ego etrafındaki meselelerden kendilikle ilgili meselelere kaydığı görüldü. Burada hakiki ve sahte kendilik kavramları işleniyordu. Bu kavramlar Winnicott’ın hakiki ve sahte kendilik kavramları ile benzerlikler taşısa da bütünüyle aynı değildi. Winnicott’ın hakiki kendiliği büyük oranda anlatılamaz olan duygu ve dürtü rezervuarı olarak kavramlaştırılmıştı. Masterson’ın hakiki kendiliği ise içselleştirilmiş alt kendilik temsilleri ile öteki temsillerini birleştiren üst temsil yapısı olarak tariflenmişti. Bu sayede, kişinin sevme ve çalışma kapasitesinin kendine özgü ihtiyaç, potansiyel ve huylarıyla uyumlu bir şekilde harekete geçmesi sağlanıyordu.

Benzer şekilde Winnicott’ın sahte kendiliği tüm sosyal-kendilik etkileşim biçimlerini kapsarken, Masterson’ın sahte kendiliği ebeveyn-çocuk arasındaki etkileşimin bir sonucu olarak ortaya çıkıyordu. Öyle ki çocuk kendiliğini oluştururken kendi ihtiyaçları yerine ebeveynlerinin ihtiyaçlarını koyuyordu. Bu durumda bakım veren ile bebek arasındaki uyumun bozulduğu, ihmal ve istismar yüzünden hasar görmüş çocuğun hakiki-kendiliği, artık ilişkinin müzakare edileceği etkin bir paltform olarak deneyimlenmez. Bunun yerine, çocuk, öteki ile ilişkiye geçebilmek için gerekli işleyiş modları olarak içselleştirilmiş, sahte kendilik defansif nesne ilişkileri birimlerine dayanmaya başlar. Aslında bu sahte kendilik yapılanmalarının yaratılması tüm kendilik bozukluklarında vardır ancak her bozukluğun içselleştirilmiş nesne ilişkileri birimlerinin temsili içerikleri farklıdır, her bozukluk kendine özgü bakım veren/çocuk ilişkisi modlarının sonuçlarını yansıtır. Çocuğun ileride nasıl bir kendilik bozukluğu deneyimleyeceği, bu bağlanma modellerinin içselleştirilmesi yanında çocuğun doğuştan getirdiği huyları ile hayatın getirdiklerine bağlıdır.

Ayırıcı Tanı Koyarken Masterson Yaklaşımı: Yapıya Karşı Semptom

Masterson’ın teorisinin ve kendilik bozukluklarının etiyolojisine baktıktan sonra şimdi de Masterson Yaklaşımı’nın yandaşları olarak ayırıcı tanılama süreci hakkında neler düşündüğümüze bakacağız. Bizim için tanı koymak büyük önem taşır çünkü bize göre kendilik bozukluğu yaşayan hastalarda kullanılabilecek müdahale yollarını bulmak için tek iyi gösterge bu tanılardır. Şayet bütün rahatsızlıklar aynı şekilde tedavi edilseydi, ayırıcı tanı akademik ilgi alanı olarak kalırdı ancak fazla bir klinik değeri olmazdı.

Tanı koyma sürecinde yaklaşımımızı diğerlerinden ayıran noktalardan birisi de bunu DSM yoluyla yapmayışımızla ilgilidir. Çünkü semptomatik göstergeleri rahatsızlıklarla ilişkilendirmek açısından DSM her ne kadar yararlı bir araç olsa da, Masterson Yaklaşımı daha derine iner ve hastanın psikodinamik, gelişimsel ve yapısal meseleleri ile içselleştirilmiş kendilik-ve-nesne temsilleri, ego işleyişi ve ego savunmalarına bakar.

Kendilik Bozukluklarının Tanısal Özellikleri

Bir kendilik bozukluğu tanısı koyarken, dikkat ettiğmiz bazı özellikler vardır:

1. Ego İşleyişi ve Ego Savunmaları

Bir hastanın ego işleyişi ve ego savunmaları hastalığın hem doğası hem de şiddetine dair bir bilgi kaynağıdır ve bu bağlamda, hastanın tarihinde ortaya çıkan adaptif veya maladaptif işeyiş önemli bir tanısal bilgi sunar. Dolayısıyla örneğin Sınır Patolojisi tanısı alması muhtemel bir hastanın ayrılma veya kendilik aktivasyonu alanlarında ciddi sıkıntılar yaşayacağını görmek çok olası. Örneğin lise hayatı boyunca gayet başarılı olan bazı hastalar evden ayrılıp üniversiteye gittikleri ilk sene dağılma yaşayabiliyorlar. Ya da bazen daha erken dönemlerde, pübertenin başlamasıyla veya hatta ilkokulda ilk ayırılık yaşandığında sorunlar ortaya çıkabiliyor. Ya da bazı hastaların çalışma veya eğitim hayatları sürekli olarak potansiyellerinin altında bir seyir gösteriyor. Hastanın muhakeme gücü zayıf mı? Hangi alanlarda zayıf? Hasta kendi duygulanımını kontrol edebiliyor mu, ya da dürtü kontrolü zayıf mı, ya da madde kullanımı veya kompülsif cinsel aktivite yoluyla mı kendini sakinleştiriyor? Gerçeklik sınaması büyüklenmecilik veya yapışma veya fantazi ile gölgeleniyor mu? Savunma mekanizmaları mizah ve yüceltme gibi daha üst düzey, daha adaptif savunmalar mı yoksa ilkel savunmalar mı? Seans içinde daha üst seviyeli hastaların kendi bütünlüklerini daha iyi kurduklarını, hayatlarını ve bizimle ilişkileri dahil sosyal ilişkilerini daha rahat kontrol ettiklerini görüyoruz.

2. İlkel Ego Savunmaları

Ego kusurlarının sonucu olarak hasta idealizasyon, yansıtma, yansıtmalı özdeşim, inkâr, dışsallaştırma ve en bilinen savunma olan yarılma (splitting) gibi ilkel savunmaları kullanacaktır. Yarılma savunmasına aklımda kalan bir örnek olarak ilk konsültasyonda gördüğüm 22 yaşındaki bir kadını verebilirim. Seansa çağırmak üzere bekleme odasına girdiğimde hasta annesiyle oturuyordu. Hastanın annesi, beni şaşırtan bir şekilde hastanın omzuna gömülmüştü. Kendi kendime “Bu anne ve kız ilişkisinde kesinlikle birşeyler dönüyor” diye düşündüm. Odaya girer girmez hasta annesinin ne kadar destekleyici olduğundan söz etmeye başladı. Gördüğüm gibi onunla beraber oraya kadar gelmişti örneğin. Ne kadar iyi geçindiklerini ve annesinin ne kadar iyi bir anne olduğunu anlattı. Çocukluk hikayesini almaya başladım ve hasta 16 yaşındayken evden kaçtığını söyledi. Nedenini sorduğumda, duygusuz bir şekilde “Ha! Annem dövüyordu da o yüzden” dedi. Çok kısa bir süre içinde, hastanın yarılma/bölme savunmasının harekete geçtiğini farketmiştim. Bu yarılma savumasının doğasının, Sınır Bozukluk yaşayan bir kişinin içselleştirilmiş nesne ilişkileri birimleriyle benzerlik taşıdığını düşünüyordum.

3. Kendiliğin Kimliğindeki Sıkıntılar

Kendilikteki rahatsızlık, isminden anlaşılabilir. Sınır, Narsisistik ve Şizoid bireyler hakiki kendiliklerinin potansiyel ve ihtiyaçlarını bütünleştirme, kontrol etme, deneyimleme ve ifade etmede zorlanırlar. Bunun yerine, çocukluklarında gelişim sürecinde ilişkilendikleri nesnelerin ihtiyaç ve taleplerine göre sahte bir kendilik yapılandırırlar ve hakiki kendiliğin ihtiyaçları inkâr edilir ve görmezden gelinir. Genç bir sınır durum hasta şöyle demişti: “Kim olduğumu bilmiyorum. O’nunla beraberken (ki ne zaman annesinden bahsetse öyle bir söylüyordu ki sanki Tanrı’dan bahsediyormuş gibi büyük harfle başlayan bir kelime olduğunu hissettiriyordu) çirkin bir velet gibi hissediyorum. Babamla beraberken onun kız arkadaşı gibi hissediyorum. Ve bütün öğretmenlerimi annelere dönüştürüyorum ki onlar için iyi bir kız evlat olabileyim.” Benimle ilişkisinde aktarımda eyleme dökeceği durumla ilgili öngörüde bulunabiliriz.

4. Bütün Kendilik bozuklukları, ego hasarlarının ciddiyetine ve yukarıda bahsettiğimiz kimlik sorunlarına göre üst, orta veya alt düzey olarak sınıflandırılabilir. Her ne kadar hastaların hepsi her iki yarılma birimini eyleme dökseler de, çoğu durumda, üst düzey hastalar genelde iyi; libidinal olarak yatırım yapmış bir bağlanma birimi üzerinden aktarımda-eyleme dökme yaparken, alt düzey hastalar kötü; saldırgan içselleştirilmiş nesne ilişkileri birimi üzerinden aktarımda-eyleme dökeceklerdir.

5. Terk Depresyonu ve Kendilik Bozuklukları Üçlemesi

Masterson’ın kendi biriminde fark ettiği gibi, hastanın uygun bir müdahaleye tepkisi savunmalarda bir kesintiye, bu da terk depresyonunu tekrar deneyimlemesine, bu da hastanın savunmacı davranışlara geri dönmesine neden olur. Terk depresyonunun ortaya çıkışı ve kendilik bozuklukları üçlemesi, bozuklukların ayırt edici özelliğidir ve tanının konfirme edilmesinde önemli bir veridir.

6. Aktarımda Eyleme Dökme ve Karşı Aktarım

Tedavi süreci boyunca hastanın meseleleri sadece anlattığı malzemeler yoluyla değil, hastanın sizinle kurduğu ilişkide yani hastanın aktarımda eyleme dökmesinde görülür hale gelir. Bir gün, erkek arkadaşıyla ilgili çatışmalar yaşayan sınır durumda bir kadın hasta şöyle demişti: “Geçen seans onunla ayrılmamı istediğinizi düşündüm. Hâlâ bana ne yapmam gerektiğini söylemenizi bekliyorum”.

Aynı gün başka bir seansta şizoid bir kadına çok çalışıyor gibi gözüktüğünü söylediğimde kendi deyimiyle müdaheleciğime çok kızarak şöyle demişti: “Beni cezalandırıyorsunuz. Bana ne yapacağımı söylemeyin.” Hastanın terapiste yönelik duygu ve davranışları kadar, terapistin hastaya yönelik duygu ve davranışları da önemli bir bilgi kaynağıdır. Örneğin genç bir sınır hasta, fakir hayatından ve terapinin yüksek ücretinden yakınıyordu. Oysa güzellik salonlarında benden çok para harcadığını biliyordum. Kısa bir süre boyunca bu ücreti düşürme fikri aklımda dolaşırken, beni ödüllendirici birim yansıtmaları yönünde davranmaya zorladığını fark ettim...

Bir başka vakada, 50li yaşlarında bir adam, görüştüğü bir kadın hakkında sakin bir tarzda yakınıyorken, zihnimde bu kadını dövdüğüne dair sahneler canlandığını fark ettim. Sonunda öfkesinin nerede olduğunu sordum. Bundan sonraki birkaç ay boyunca kadınlara yönelik öfkesinden başka bir şey konuşmadık. Bir başka aktarımda eyleme dökülmesi muhtemel bir konu örneği daha. Benzer bir örnekte, şizoid bir kadın düz ve heyecansız bir ses tonuyla çocukluğunda kendisiyle hiç konuşmayan annesinden bahsederken zihnimde Andrew Wyeth’in meşhur resmi Christina’nın Dünyası belirdi. Bu resim, hastanın ne kadar büyük bir kimsesizlik yaşadığını anlamamı sağlamıştı.

Bu üç olayda da, hastanın inkâr edilmiş ve görmezden gelinmiş duygularının terapiste yansıtıldığı yansıtmalı özdeşimin nasıl işlediğini görüyoruz. Burada terapistin görevi, bunları sindirerek, yüzleştirme ve yorumlar yoluyla terapötik müdahale yaparak hastalara geri vermektir.

Ayırt edici teşhisle ilgili olarak, bu sürecin kısmen aktif kognisyon yoluyla; yani hasta ve teori hakkında bilinen bütün bilgi parçacıklarının bir araya getirilmesiyle edinilebileceğini söyleyebilirim. Ancak hastanın kim olduğu, ne hissettiği ile ilgili bazı bilgiler, bilinçli farkındalığın ötesinde bir alan içinden iletilmektedir. Bu da ancak hasta-terapist dinamiklerinin açılımı yoluyla mümkün olabilir ve çalışmanın tam kalbinde oturur.

Sınır Bozukluğu Teşhis Ederken

Teşhise dair genel prensipleri gözden geçirdiğimize göre, artık Sınırda Kendilik Bozukluğu yaşayan bir hastayı nasıl tanılayacağımıza bakabiliriz. Hepinizin bildiği gibi DSM’ye göre Sınırda Kendilik Bozukluğu yaşayan bir hastanın aşağıdaki özelliklerden en az beşini gösteriyor olması gerekir:

1. En az iki alanda potansiyel olarak kendine zarar verme davranışlarıyla son bulan dürtüsellik

2. Dengesiz ve yoğun kişilerarası ilişkiler örüntüsü

3. Uygunsuz yoğunlukta öfke ya da öfke kontrolü noksanlığı

4. Kimlik karmaşası

5. Duygulanımda tutarsızlık

6. Yalnızlığa toleranssızlık

7. Fiziksel kendine zarar verme davranışları

8. Kronik boşluk veya sıkıntı duyguları

Sınırda Kendilik Bozukluğu’nun İntrapsişik Yapısı

Şurası bir gerçek ki sınır durum hastalarla çalışan klinisyenlerin çoğu hastaların bu davranışların hepsini gösterdiklerini görmüşlerdir. Ancak bizim kullandığımız tanısal şemada bu özelliklerin hepsini göstermeyen daha üst düzey sınır durum hastaları da içerecek alan vardır. Bu nedenle, tanı koyarken sadece bu semptomlara dayanmak yerine, intrapsişik yapıya bakacağız.

Hatırladığımız gibi sınır durum patolojisi ayrışma/bireyleşme döneminin alt evresi olan yeniden yakınlaşma sırasında gerçekleşen gelişimsel tutukluk sonucu ortaya çıkar. Bu dönemde çocuğun intrapsişik çalışması iki taraflıdır: içselleştirilmiş kendilik temsilini içselleştirilmiş anne temsilinden ayırmak ve kendi özel yetenek ve becerilerine göre bireyselleşmek. Bu dönemin başarıyla atlatılabilmesi için çabada annenin ulaşılabilirliği çok önemlidir çünkü çocuk kendi ve ötekinin iyi ve kötü taraflarını bütünleştirecek ve Mahler’in nesne sürekliliği dediği evreye geçebilecektir.

Ancak annenin ihtiyaçları çocuğun artan ayrışma ve otonomi çabasında ona vereceği desteği geri çekmesine neden olursa, gelişimsel bir duraksama gerçekleşebilir, anne çocuk etkileşimindeki iki örüntü – annenin ayrışma/bireyleşmedeki başarısızlığı ödüllendirmesi ve ayrışma/bireyleşme çabasında desteğini çekmesi- şekilde gösterildiği gibi nesne ilişkileri birimleri biçiminde bir psişik yapı olarak içselleştirilir.

Bu şekillere bakarsanız, bir bağlanma birimi görürsünüz. Dr. Masterson buna Ödüllendirici Nesne İlişkileri Birimi veya RORU (Rewarding Object Relations Unit) demiştir. Burada iyi, regresif ve yapışan davranışlara onay veren annesel bir kısmi-nesne temsili ile ilişkideki özel ve pasif olan bir kısmi-nesne temsili yer alır.

Regresyonu ödüllendirmekle ilgili olarak çalıştığım bir sınır hastanın bana şöyle dediğini hatırlıyorum: “Okula gitmek istemediğim günler öyle eğlenciliydi ki! Anneme iyi hissetmediğimi söylerdim, o da kanardı, sonra da yatağa yatar, tüm gün pembe dizi izleyip şeker yerdik.”

RORU (Ödüllendirici Nesne İlişkilileri Birimi), yarılma savunmasından geri çekilen nesne ilişkileri birimi (WORU) dediğimiz şeyle ayrılır. WORU (Geri çekilen Nesne İlişkileri Birimi), kısmi-; yetersiz, bencil, kötü ve çirkin olan bir kendilik temsili ile ayrışma/bireyleşme çabası karşısında kızgın, eleştirel, geri çeken ve kötücül bir kısmi annesel nesne temsilinden oluşur. Bu içselleştirilmiş temsilleri bağlayan duygulanım terk depresyonudur. WORU’ya örnek olarak yetenekli bir sanatçı olan bir başka hasta gözyaşları içinde şunları anlattı: “Eve geldim ve anneme sanat okuluna gitmek istediğimi söyledim. Bana niye böyle bir şey isteyesin ki dedi. Nasılsa sonuçta evlenmekten başka bir iş yapmayacaksın. Israr etmem üzerine şöyle dedi, “İyi güzel böyle bir parayı çarçur etmek istiyorsan et, ama bunu kendin karşılamak zorundasın, sen resim çizeceksin diye paramı harcayacak değilim.” Böyle bir şey istediğim için ne kadar bencil ve aptal hissettiğimi hatırlıyorum. Sınır durum hastanın intrapsişik yapısına baktıktan sonra, geriye bu yapının davranışta nasıl ortaya çıktığı sorusu kalıyor. En basit ifadeyle, sınır durumdaki bir kişinin bütün işleyişi şemanın sağ tarafındaki duygulardan kaçmak üzerine kuruludur. Bunun anlamı, sınırdaki kişinin hayattaki misyonu terk depresyonu duygularından kurtulmak ve ödüllendirici birimi sürekli olarak aktif tutmaktır.

Ödüllendirici birim gerçeklikten ziyade haz ilkesine uygun işlediğinden, gerçeklikle ilgili meseleler kurban edilir ve sınırda hasta patolojisi için büyük bir bedel ödemek zorunda kalır. Sonra da bu bedel inkâr edilir.

Sınırda Kendilik Bozukluğu’nun Psikoterapisi:

Yüzleştirme Sanatı

Verdiğim kısa örneklerden de anlaşılabileceği gibi, Sınırda Kendilik Bozukluğu’nun teşhisi, tekrar tekrar yüzleştirme tekniğini kullanmama yol açıyordu. Bu, hastanın sıkı sıkıya örülmüş savunmalarını delmek ve ayrışma/bireyleşme çalışmasına gösterdiği direnci aşmak için kolaylaştırıcı bir itki sağlamak için tasarlanmış bir müdahaledir. Sınır patolojisinde kullanılan Yüzleştirme tekniği terzi dikimi bir müdahale yöntemi olduğundan, sınır duruma dair ayırıcı bir teşhis koymakla ilgili bir unsur da, hastanın yüzleştirmeye vereceği tepkidir.

Ancak yüzleştirme sanatını tartışmadan önce sınır durum dahil bütün kendilik bozukluklarının tedavisinde önem taşıyan temel ilkeleri gözden geçirmekte fayda var çünkü bu temel prensipler terapötik sürecin organizatörleri gibidirler. Bunlar: Terapötik nötralite, terapötik çerçeve ve duruş, aktarımda eyleme dökme’yi aktarım ve terapötik işbirliğine dönüştürmek, ve son olarak terapistin karşı aktarım ve karşı aktarımda eyleme dökme’yi düzenlemesidir.

Terapötik Nötralite

Önce terapötik nötralite kavramına bakalım. Dr. Masterson’a göre terapötik nötralite, terapistin, psikoterapi sürecinin yönetiminin terapistin kendi işi olduğu, psikoterapi çalışmasının ise hastanın işi olduğunu fark etmesinin bir sonucudur. Bu nedenle, terapist hastanın hayatını veya seansını yöneterek, kontrol ederek veya öğüt vererek devralmaz, bunu yerine terapinin yorum, yüzleştirme ve netleştirme tekniklerini kullanır. Terapötik nötralite prensibine göre terapistin hastaya dair ilgisi terapötik süreç üzerinde odaklanmasıyla ifade bulur, hastaya bakım vermesiyle değil. Hastalara onlara değer verdiğimizi kapasitemiz elverdiği ölçüde iyi bir terapötik çalışma yürüterek gösterebiliriz. Ayrıca terapötik nötraliteyi korumak, hastanın yansıtmalarını görebileceği temiz bir ekran sağlayarak terapiyi kolaylaştırır. Ve elbette nötralite, terapistin bu yansıtmalar karşısında verdiği karşı aktarımsal tepkilerini görmesini de sağlar.

Terapötik Duruş

Hastalarla çalışırken, terapistin duruşu hastanın sağlıklı işleyişe uygun bir davranış edinebilmesini mümkün kılan ve hastadan kendi duygulanımları ve yaşamını idare etmesi beklentisinde olan bir duruş olmalıdır. Bu duruş olmadan, ne hasta ne de terapist çalışma için gerekli inanca sahip olamaz. Sınırda hastalar için bu özellikle önemlidir çünkü patolojilerinin bir kısmı kendilerini mümkün olduğu kadar regrese sunmaktır. Terapistin, hastanın bu regresif eğilimlerin üstesinden gelebileceğine dair inancı çalışma boyunca her ikisine de güç verecektir.

Terapötik Çerçeve

Terapistin duruşunun en önemli ifadesi, net ve tutarlı bir terapötik çerçeve kurmak ve bu çerçeveyi korumaktır. Bunun içinde seansların zamanı ve sıklığı, ücreti ve ödeme takvimi ile ilgili tüm kurallar, tatil kuralları, gelinmeyen seanslar ve terapötik ortam yer alır. Şunu da söylemeliyim ki ben de dahil çoğu terapistin en zorlandığı alan da çerçeveyi sağlamak ve korumakla ilgili konudur. Örneğin işini kaybetmiş sınır durumda genç bir kadın hastamın seanslar boyunca bana borçlanarak devam etmesine izin verdiğim için, haklı olarak bıraktığını hatırlıyorum. Yaşamının her alanında kendi kendini idare etmesini söylememe rağmen benimle ilişkisinde büyük bir borç altına girmesine göz yumduğumu söylemişti.

Bu tarz ayrılıklara mahal vermemeyi öğrendiğimi umuyorum çünkü bizim için de hastalar için de, çerçeve gerçeklik anlamına gelir ve bu hastalar zaten gerçekliği çarpıtmak eğiliminde olduklarından, çerçeveyi eğip bükerek onlara iyilik etmeyiz.

Çalışmayı yaparken kendilik bozukluklarının psikoterapisinde temel ön şart olan bu prensipler iki temel amaca hizmet eder. Bunlardan birincisi, aynı zamanda ikincisinin önkoşulu, egoyu tamir etme amacıdır. Bunun içinde kendine zarar verme davranışlarını kapsamak böylece hastanın bu davranışlara kaçmadan kendi hayatı ve duygularıyla baş etmeyi öğrenme kapasitesini artırmaktır. Bu nedenle örneğin hasta içmek yerine koşarak gerilimini boşaltabilir. Böyle bir amaç kısa-dönemli psikoterapide, yani genellikle altı ay-iki yıl arası bir süreçte haftada bir görüşme ile gerçekleştirilebilir. Kısa-dönemli terapi oldukça önemli kazanımlar sağlayabilir ancak hasta yine de çözülmemiş terk depresyonunun etkilerine açıktır. Bu etkiler tetiklenebilir ancak onlarla daha adaptif bir şekilde başa çıkılır. Bir hastamın gösterdiği ilerlemeyi özetlerken çok yerinde bir şekilde ifade ettiği gibi, “Doughnut’ın (halka çörek) daha sağlamlaştığını görüyorum ama ortadaki delik hala duruyor”.

Büyük olasılıkla çalışmamızın büyük bir kısmını ego tamiri etrafında şekillenmiş bir terapi oluşturacaktır; ancak daha fazlasını yapabilme kapasitesi ve kaynakları olan daha üst seviyedeki bazı hastalar için daha uzun dönemli terapi uygulanabilir. Burada da amaç, terk depresyonunu çalışarak, eş zamanlı yürüyecek psişik yeniden yapılanmayı sağlamak olacaktır. Bu süreç ego tamiri başarıyla tamamlandıktan sonra gerçekleşebilir, artık hasta savunmada değildir; böylece terk depresyonunun duygulanımları üzerinde çalışılabilecektir. Bu duygulanımlar çok acı verici olduklarından, haftada üç veya dört görüşme gereklidir çünkü ancak bu şekilde, bu duyguları daha önceki yıkıcı davranışlarına kaçmadan kapsamak mümkün olacaktır.

Peki, tedavideki temel prensiplerin bazılarına baktığımza göre artık Sınır Durumun Psikoterapisi’nde kullanılan temel araç olan yüzleştirme sanatına dönebiliriz...

Hatırladığımız gibi, sınır durum hastanın temel misyonu, terk depresyonunun duygulanımlarından kaçınmaktır. Bu misyonu yerine getirebilmek için, direnç ve savunmaları kullanacak ve maladaptif işleyişin bedelini inkâr edecektir. Ancak büyümeyle birlikte gelen gerçekliğin baskısı bir krize yol açabilir. Böylece kapınızı çalan sınır durum hasta önce iyileşmemenin ama daha iyi hissetmenin yollarına bakacaktır ki bu hasta için iyi hissetmek demek, onun ödüllendirici veya geri çeken birimlerinin aktarımda eyleme dökmelerine ayak uydurmanızı beklemek demektir. Sınırda hastanın etkin tedavisi iki işi yerine getirmelidir: dış dünyada daha iyi işlev görmesi için zedelenmiş gerçeklik egosunu desteklemek ve hastanın aktarımda eyleme dökmelerini aktarım ve terapötik işbirliğine dönüştürmek. Ve bu iki işlevi en iyi yerine getiren teknik yüzleştirme tekniğidir.

Peki yüzleştirme nedir?

Tekniği tartışırken, genellikle ilk söylediğim şey ne olmadığıdır çünkü terim genellikle saldırgan bir karşılaşma ile eşanlamlı olarak kullanılmaktadır. Bizim kullandığımız şekliyle yüzleştirme saldırgan bir karşılaşmaya tekabül etmez, yapmaya çalıştığı şey hastanın bakan/gören egosunun dikkatini çarpıtılmış yansıtma ve kendine zarar davranışlarına ve gerçekliğe, inkar ettiği için ödemek zorunda kaldığı bedele çekmektir.

Sürekli olarak hastanın regresif ve kendine zarar verici eylemlerine odaklanan terapist pek çok işi aynı anda yapmaktadır. Birincisi hastanın duygularının davranış şeklinde boşaltılmasının önünü keserek, bu duyguların anılar, rüyalar ve duygulanımlarda ortaya çıkmasını sağlamakta ve malzemeyi tedavide çalışılabilir hale getirmektedir. Yüzleştirme aynı zamanda terapistin, hastanın mücadele içinde olan gerçeklik egosu ile ittifak kurarak, hastanın ayrışma-bireyleşme çalışmasında ihtiyacı olan desteği sağlayabilmektedir. Hastanın aktarımda eyleme dökülen çatışmalı yansıtmalara dair yüzleştirmeler, hastanın yarılma/bölünme savunmasını çözmeye yardımcı olmakta ve aktarımda-eyleme dökme’nin terapötik işbirliği ve aktarım’a dönüşmesini ve bölünmüş kendilik ve nesne temsillerinin bütünsel kendilik ve nesne temsillerine dönüşmesini sağlamaktadır. Yüzleştirme pek çok farklı biçim alabilir, ancak genellikle hastanın davranışlarındaki kendine zarar verici unsurlara veya gerçeklikte çarpıtmalara dikkat çekmek üzere tasarlanmış sorular şeklinde sunulur. Bu nedenle örneğin sınır durumda bir genç adamın geri çekilen birim yansıtmasını yüzleştirmiştim. Bu genç adam seanlara başlaması için soru sorarak ona yardımcı olmadığım için bana kızdığında şöyle demiştim: “Sizden kendi seans zamanınızın ve kendi hayatınızın sorumluluğunu almanızı beklediğim için neden beni soğuk ve sizden bir şeyler sakınan biri olarak gördüğünüzü merak ediyorum”.

Bazı zamanlar ise yüzleştirmeler hastanın ifade veya davranışlarındaki çelişkilere dikkat çekerek yarılma savunmasını zorlayabilir. Bu nedenle aşkını kaybettiğinden ve bir iki hafta içinde yeni birini bulduğundan bahseden sınırda kadın hastaya, eski sevgilisini geri çekilen birim çöplüğüne attığına ilişkin şu yorumda bulunmuştum: “Geçen hafta John ile evlenmeye hazırdınız, oysa bugün Larry’e aşık olarak buraya geldiniz. Neler oluyor olabilir?”.

Yüzleştirme hangi biçimde gerçekleşirse gerçekleşsin, ki enstitümüzde bir defasında bu, terapistin hastasının ofiste bıraktığı çamurlu ayak izlerini sildirmek biçimini almıştı, amacı aynıdır: hastayı savunmacı çarpıtmalar ve eyleme dökmelerinin sonucu olarak kendine zarar verme davranışlarıyla yüzleştirmek. Tedavi içinde, yüzleştirmelerin içselleştirildiğine dair ilk ipuçları hastanın sessizleştiği ve depresif görülmeye başladığı anlardır. Bir an için dağınık konuşma, saldırgan ifadeler, konuyu değiştirme veya entellektüelleşmiş itaat durur ve odanın içindeki duygulanım değişimini farkedersiniz. Bu anı, izleyen sunumlarda ve sınırda hastayla çalışan Dr. Masterson’ın videosunda göreceksiniz.

İletişime Geçen Eşleşme

Sunduğum hasta tedavinin sınama evresindedir. Burada yüzleştirme en uygun ve en yararlı müdahale yöntemidir. Ne var ki sınama evresi bittikten sonra, hasta terk depresyonu sürekli olarak çalışmaya başladıktan sonra yüzleştirme yapmaya gerek yoktur. Ancak Masterson hastanın yorumdan fazlasına ihtiyaç duyduğu çalışma sürecinde kritik bir noktadan bahseder. Ve bu noktayı kendi hakiki kendilik bireyleşmesiyle tutarlı yeni aktiviteler geliştirmeye başladığı zaman olarak görür. Bu, Mahler’in depoyu yeniden doldurma olarak tariflediği şeye benzer bir şeydir. Bu desteği sağlamak için Masterson iletişime geçen eşleşme adını verdiği bir teknik geliştirmiştir. Burada terapist hastayla yeni ortaya çıkan arayışları hakkında bildiği her şeyi konuşur.

Der ki: “Hasta savunmacı kendiliğini bırakıp hakiki kendiliğini harekete geçirmektedir. Terapist tam bu noktada kendi iletişime geçen eşleşme müdahalelerini ortaya koymalıdır. Bu müdahaleler hastanın hakiki kendilik aktivasyonu çabalarındaki hareketliliğe uymalıdır.” Ve tipik bir Masterson tarzında şu noktaya dikkat çeker: “Hastanın kendilik aktivasyonunun önüne geçmemek çok önemlidir çünkü aksi takdirde bu müdahaleler direktif ve regresif bir hal alır. Tekrar vurgulayayım, bu, hastanın hakiki kendiliği için amigoluk yapmak anlamına gelmemelidir. Terapist hastanın inisiyatifini gördüğünden emin olmalıdır. Terapist hakiki-kendilik aktivasyonunu yönlendiremez, itekleyemez, azdıramaz veya gözünü korkutamaz. Terapist sadece hastanın hakiki kendiliğini aktive edebilmesi için şartları hazırlayabilir. Eğer gerçekleşecekse, hasta süreci o noktadan kendisi ilerletmelidir.” Bence bu herşeyi anlatıyor. Ancak eminim aşağıda vereceğim klinik sunum bu sözleri klinik alanda resmedecek.