“Kişilik Bozukluklarında Travma”

Candace Orcutt, Ph.D.

Çeviren: Meral Aydın

Kan yağmuru gözümü kör etti…

Meyvesiz bir ağacın dallarında dolanıyorum:

Eğer onları kırarsam, kanayacaklar;

Kuru taşlar diyarında geziniyorum:

Eğer onlara dokunursam kanayacaklar.

Ben nasıl yumuşak sessiz mevsimlere geri dönebilirim…?

Her dehşet kendi tanımlamasına haiz,

Her üzüntü bir şekilde sonlandı:

Yaşamda uzun süre yas tutacak zaman yok.

Fakat şeytanın ani ölümsüzlüğü

bu hayatın dışında, bu zamanın dışında,

ve yanlış

Temizleyemeyeceğimiz bir pislik tarafından kirletildik….

Bu yalnız olmamız değil, bu ev değil, bu şehir değil

Bu kirlenmişlik,

Fakat dünya tamamiyle kokuşmuş.

T. S. Eliot

Katedraldeki Cinayet

Psişik travma ve kendilik arasındaki etkileşimi inceleyeceğim. Daha belirgin bir biçimde - Bir bireyde eştanılı olduklarında Kişilik Bozukluğu ve Travma Sonrası Stres Bozukluğu arasındaki arayüzeye odaklanacağım. Kişilik Bozuklukluğu olanlar TSSB’ye karşı daha kırılgan olduğu gibi, Travma ve Kendilik Bozuklukları sıklıkla bir arada bulunurlar. Erken yaşlardaki travmatik olayların Kişilik Bozukluğu ve TSSB’ye yatkınlığa neden olabileceğinden dolayı olabilir. Her hangi bir olayda insan, bir duygusal saldırı silsilesine maruz kalmaya başlar ve buna karşı farklı tepkiler verebilir. Bu nedenle travmatize olmuş kendilik ve onun psikoterapötik tedavisi üzerinde durarak, bu silsileyi ve tepkileri genel olarak kategorize etmek isterim.

KRİZLER

Kendilikteki saldırıda ilk kategori olarak krizlere değineceğim. Kendilikte ve ötekilerde veya kendilikte büyük bir önem taşıyan – sıklıkla yaşamla ölüm arasında - büyük değişimlerin dönüm noktasına işaret eden belirgin bir hadisenin vuku bulmasını içerir. Kafa karıştırıcı bir görev olan başa çıkma kapasitesi nispeten kısa ömürlüdür. Böyle bir araba kazası veya yangın veya ani bir ölüm veya bir aile üyesinin akut hastalığı kendiliğe doğrudan doğruya ve talepkar bir zorlamadır. Olayın kendisinin pratik yönetimi önceliklidir ve güvenlik ve kontrol tesis etmeyi amaçlamıştır. Itfaiye, polis, medical yardım veya sığınma gibi çeşitli kaynakların kullanıldığı multi – modal (çoklu modalite) olabilecek acil eylem gereklidir. Danışmanlık ve psikoterapi ikincildir veya etkisizdir ve kendinden geçmiş veya şoke olmuş birine sadece olay yerinde uygulanır. ( Örneğin, Dünya Ticaret Merkezindeki terrorist saldırının ilk saatlerinde güvenlik ihtiyacı, tıbbi bakım ve sığınma öncelikliydi. İlk günlerde bile ruh sağlığı sorumluları olay yerindeki insanların deneyimleri hakkında konuşmaya hazır olmadığını ortaya çıkarmışlardır ve diğerlerini bulmak ve durumları için endişelenmek yerine krize yakalanmışlardı. )

Böylece, daha acil krizlere daha kati ve doğrudan hizmetler. Zaman geçtikçe ortaya çıkan Akut Stres Bozukluğu veya Travma Sonrası Stres Bozukluğu durumu daha çok ruh sağlığı müdahalesi gerektirir.

AKUT STRES BOZUKLUĞU

Kriz geçiren herkes takiben bir duygusal bozukluk geliştirmez. Daha az etkilenen ve yalıtılmış kazazedeler başlangıç şoku ve yas üzerinde derinlemesine çalışma ötesine geçebilmesi daha muhtemel olan kişilerdir. (Örneğin, müdahale ekipleri, Columbine Lisesindeki açılan ateşte hayatta kalanların bir çoğunun kilise toplantısı gibi toplumsal gruplardan faydalandıklarını, olayda hayatta kalan diğerleri ile hislerini paylaşmalarının işe yaradığını bulmuşlardır. )

Oysa, bazı kazazedeler kısa bir süre içerisinde psikoterapi gerektirecek olan Akut Stres Bozukluğu deneyimleyeceklerdi.

Akut Stres Bozukluğu tanımı gereği zamanla sınırlıdır. Zaman hastanın tarafındadır ve hemen ardından terapi yapıldığında iyileştiricidir. ASB olayı takiben 4 hafta içerisinde vuku bulur; en az iki gün surer ve 4 haftadan fazla sürmez. Hastanın işlevselliği bir iki önemli alanda etkilenmiştir. (Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı – DSM-IV, 1994, s. 429-432).

Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabına göre birey bir ölüm ve ölüm tehtidi içeren veya kendisinin ve diğerlerinin fiziksel bütünlüğünü tehdit edici bir olay deneyimlediğinde ya da buna şahit olduğunda ASB vuku bulur. Bu yoğun korku, çaresizlik ve dehşet içerir, çaresizlik anlayışı fazla vurgulanamamıştır: yalıtılmış etkisizlik travmatik bozukluğun ana nedenidir. Örneğin, benim bir bayan hastam eşinin intiharına tanıklık etti: sadece hızla koşup camdan kedisini yere atmasını görmedi fakat eşinin tereddüt ettiğini, umutsuzca pervaza tırmandığını, aşamalı olarak tutunamaz duruma gelip ölümüne düşene dek onu izledi. Sadece fiziksel güç eksikliğinden değil, onu kendisiyle birlikte aşağı çekmesinden korktuğu için ona yardım edemeyeceği bilgisinden özellikle etkilenmişti).

ASB’dan muzdarip olan kişi çeşitli disosiyatif semptomlara sahiptir: hissizlik veya kopma; farkındalığın azalması (şaşkınlık içinde); derealizasyon (çevreye yabancılaşma); depersonalizasyon (kendisini bile gerçek dışı görünür); ve tüm olayı veya bir kısmını unutma ihtimali.

Olayın ısrarcı bir şekilde yeniden deneyimlenmesi ( intrusive düşünceler ve imajlar gibi), aynı zamanda kişi travmanın yeniden hatırlanmasını uyandıran herhangi bir uyarandan kaçınmaya çalışır (tanımlamalar, yerler, insanlar); uyarılmada artış veya anksiyete semptomları gösterir (kabuslar, dikkat artımı ve abartılmış irkilme tepkisi); ve belirtmiş olduğum gibi, işte veya tüm alanlarda sosyal olarak işlev bozukluğu.

ASB başa çıkma becerileri geçici olarak ezilmiş kişilerde bulunmaktadır ancak bunlardan temel savunma kapasitesi yeterince bozulmamış olanlarda terapötik yardım, nispeten kısa bir sürede duygusal dengelerini yeniden kazanmalarına olanak tanımaktadır. İlaç tedavisi, özellikle minor yatıştırıcılar, gerekli konuşma terapisi boyunca yararlıdır. Psikoterapi hastanın anlattığı travmatik olayın beraber dokunmuş bir günlük perspektifinin restorasyonuna odaklanır – kapasitelerin irdelenmesi, aktiviteler ve hastaya mutluluk ve güç verecek ilişkiler – Olayın anlatılması başlangıçta bölük pörçük ve dağınıktır. Hastanın hem neler olduğunu yeniden nakletmesi hem de hislerini tolore edilebilir bir düzeyde taşıması gerekmektedir. Hastanın travmatik materyalden kaçınmasının üstesinden gelebilmesine yardımcı olmada terapistin becerisi geniş ölçüde itimat telkin eder. Aynı zamanda hastanın yıkılmasına izin vermemek için dikkatli olunmalıdır: ilac dozunun titre edilmesi, hastanın anksiyete düzeyini dengelemek terapinin etkililiğinde hayati önem taşıması gibi. Grup terapisi kullanımı ayrıca yararlı bir tamamlayıcı olabilir – özellikle de eğer hasta terapötik deneyimini paylaşıyorsa veya diğer grup üyerlerinde de benzer travmatik deneyimler varsa.

Hasta dayanılabilinir bir anksiyete ile travmatik olayı hatırlayıp ele alabildiğinde ASB hafifler. Bu semptomların hafiflemesi ve tatminkar bir seviyede hastanın bir kez daha işlevsel olduğu anlamını taşır. Etkin bir biçimde travmanın üstesinden gelinmiştir ve günlük denge tesis edilmiştir fakat, hastanın kazanımlarını güvence altına almak ve daha ileri desteklerden fayda görmek için derinlemesine çalışma ile tedaviye devam edebilir. Hepsinden önemlisi, travmatik olay kazazedenin kendi kişisel geçmiş duygularına entegre edilmek zorundadır.

TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU (TSSB)

Akut Stres bozukluğu bir ay sonra hafiflemeye izin vermezse ve kronik olduğunda TSSB vuku bulur. Veya, ASB’dan farklı olarak, TSSB’nin başlangıcı gecikebilir ve stresöre maruz kaldıktan sonra altı ay geçene dek görülmeyebilir. (Örneğin: savaştan eve dönüşte askerler tam bir TSSB geliştirmiş olabilir veya eve geri dönmenin ferahlığı önemli bir zaman diliminde TSSB semptomlarını geciktirebilir). TSSB’nin devam süresi tedaviye direnç olarak yerleşik olabilir ve tedavi edilmezse yaşam boyu sürebilir (DSM-IV, 1994, s. 424-429).

TSSB semptomları nelerdir? Aslında ASB semptomları ile aynıdır fakat daha uzun sure devam etmektedir.

Tetikleyici nedenler aynıdır: kazazede bir ölüm ve ölüm tehtidi içeren veya kendisinin ve diğerlerinin fiziksel bütünlüğünü tehdit edici bir olay deneyimlediğinde ya da buna şahit olmuştur. Bu deneyim yoğun korku, çaresizlik ve dehşete yol açar.

DSM’in bundan böyle disosiyatif semptomlara ehemiyet vermemesine rağmen (çok sık göründüklerinden bir muammadır) ASB’da aşağıdakiler yaygındır: travmatik olay ısrarcı bir biçimde yeniden deneyimlenir (intrusive düşünceler veya flashback’lerde); ilişkili uyarandan sürekli bir bir kaçınma vardır (insanlardan ve mahallerden uzak durulur ve stress unsurı olan olay gözüyle görülür) ; ısrarcı artmış uyarılma semptomları vardır (uyku bozukluğu, öfke, konsantrasyon eksikliği, paranoya yönünden dikkat artımı, irkilme tepkisi) ; ve klinik olarak sıkıntı vardır ( anksiyete ve/veya depresyon), veya işlevsellikte bozulma – sosyal veya işle ilgili. Kavgaya girişme eğilimi belirtisi olabilir – sıklıkla içki ile ilişkili veya tehlikeli durumlar araştırılıyor olabilir - bir çeşit vekaleten travmanın üstesinden gelme.

TSSB’ye ne neden olur? Daha once belirttiğim gibi, TSSB içsel kırınganlık ile dışsal saldırı kombinasyonundan doğar. Öyle görünüyor ki cevap, kendilik sürekliliği kapasitesi ve/veya onun savunmacı yapılarının onarımında aşırı tersliklerdir. TSSB dışardan olduğu kadar içerden de gelir. Kırılgan savunma sistemini neyin oluşturduğunu söyleyecek bilgiye sahip değiliz: çocukluktan bir miras olabilir veya çok fazla tekrarlayan travmatik stressor kendiliği yavaş yavaş yıpratabilir. Bu sunumda, Kendilik Bozukluğu ile aynı zamanda meydana gelen TSSB ile ilgileniyorum: neden ve etki ilişkisi halen belirsiz olmasına rağmen, bu ikisinin etkileştiği ve birbirini pekiştirdiği acı verici bir gerçektir.

TSSB nasıl tedavi edilir? Tedavinin ilk hattı ilaç tedavisidir. Bundan sonra, diğer tip travma çalışmalarıyla birlikte olduğu gibi, süreç doğrudan mümkün olduğunca travmatik olayın anlatılması için cesaretlendirmek olacaktır. Fakat, TSSB Kişilik Bozuklukları ile kombine olduğunda süreç odağın kişiliğin güçlendirilmesine odaklanmak şeklinde değişir. Uygun bir yerde terapötik olayın anlatılması spontan bir şekilde ortaya çıkabilir ve entegre edilmiş olabilir. Aslında, travmanın anlatılması arasıra vuku bulur – bu sadece hasta bunu yapmaya hazır olduğunda olabilir: olayın tekrar deneyimlenmesi taşınabilmiş ve hazırlanmış, kendiliğin içinde birleştirilmiş olmalıdır. Bir bakıma, travmayı anlatmak öncelikli olmasına rağmen, taşınan kendiliğin iyileşmesi ikincil olur.

Kriz durumlarında, stresörün etkisi esasen dışşsaldır. Zamanla – sınırlı ASB’unda stresörlerin etkisi müzmin nükseder fakat nispeten terapi ve ilaç tedavisinde kolayca dengelenir. TSSB’de stresöre yönelik içsel reaksiyon şiddetli ağırlıkta olabilir ve psikoterapi elzemdir. TSSB Kişilik Bozuklukları ile kombine olduğunda psikoterapi son derece önemli olur . İlgi, travma alanının sınırlandırılmış olması kadar önemlidir. TSSB ve Kendilik Bozukluğun’dan muzdarip olan hasta travmatik olayı temel problem olarak sunma reaksiyonu gösterecektir. Fakat, travmanın etkin bir şekilde üstesinden gelmiş olmak için çalışma önce hastanın karakter yapısına odaklanmak zorundadır (Orcutt, s. 198). Örnek olarak bayan X vakasını ele alırsak; 30 yaşında, bekar, evinin önünde saldırıya uğramış, Borderline Kişilik Bozukluğu olan bir kadın. Yerde sürüklendi ve bileği kırılmış ve çantası çalınmış. Saldırgan hapisten kaçmış. Bayan X neler olduğunu hatırlamaktan kaçınmasına rağmen, travmatik olayın tekrarlayan hatıratından sıkıntı çekti. Arkasından biri yaklaştığında telaşlanıyordu; hava karardıktan sonra evine dönmekten kaçınıyordu ( saldırı zamanı) ki bunlar da çalışma saatlerini etkiledi ve işini tehlikeye soktu. Bayan X travmatik olayla ilgili duygularını yönetemiyordu. Travma çalışması, hastanın travmatik olayı açıklayabilmesini ve ilişkili duyguların katartik bir şekilde deneyimlenmesini gerektirir. Fakat her ne zaman Bayan X neler olduğunu anlatmaya kalksa, hatırlattığı duyguları maladaptive bir şekilde deneyimleyecekti. Eğer travmatik olayı bir seansta anlatmaya çalışsa, sonrasında derhal bir bara yönelecekti ve hislerini alkolle boğacaktı. Ayrıca mutsuz sona eren bir dizi aşk ilişkisi olmuştu fakat, bu ilişkiler ilgisini başka herhangi bir şeyi düşünmekten başka yöne çekmeye yönelik geçici bir amaca hizmet ediyordu. Bayan X etkin bir biçimde hisleriyle yüzleşmeden once maladaptive savunmalar yüzleştirildi. Öncelike uygunsuz savunmalarının farkına varmak ve onların kendisine karşı çalıştığını görmek zorundaydı ve bunların üzerinde değişiklik yapmak ve nihayetinde değiştirmek için gönüllü olmalıydı. Bir süreliğine seansta hislerini terapötik olarak yönetebilmişti. Belirli bir noktada Bayan X yeni, sağlıklı tepki örüntülerini kavramaya başladı: Seansta kendi kendine anksiyete hisleri ile uygun bir şekilde yüzyüz yüze gelmeye başladıkça TSSB semptomları yavaşça azalmaya başladı. Seansta onun hislerine hitap edilebildiği sürece travma çalışması devam edebildi. Yine kaydığında ve tekrar içki içmeye ve bardan adam kaldırmaya başladığında, bir daha saldırı olayından bahsedip saldırı ile ilgili hislerini seansta kendi başına yönetebilene dek yüzleştirmelere kaldığı yerden devam edildi.

Bundan dolayı, travma ve kendilik bozukluğu etkileşimi olduğundan olanlar bunlardır. Travma insanların başa çıkma becerilerini alt üst eder. Fakat başa çıkma becerileri yeterli olan kişiler iki kat meydan okumaya başlarlar. Haluhazırda hasar görmüş kendilikte, sadece disorganizasyon ve semptomatolojinin ilerlemesini cesaretlendirecek olduğunda nasıl hastadan travmatik materyali yeniden anlatmasını ve entegre etmesini isteyebilirsiniz? Travmanın yeniden anlatılması temelde yapıcıdır - eğer spontan bir şekilde yapılıyorsa ve eğer tarapist şimdi ve burada olumlu malzeme ile bunu dengede tutmakta dikkatli ise. Fakat çalışanın esas kısmı Kendilik Bozukluğunun kendisi ile olmalıdır: Maladaptif savunmaları sorgularken ve doğrularken; alttan destekleme ve adaptif savunmaların inşası. Hasta kaçınma, inkar ve eyleme vurma ile değil fakat Kabul ve anlayış ile hislerini yönetmelidir. Kendilik Bozukluğu olan birine TSSB’yi yönetmede yardım etmek; taşıma, dengeleme ve birleştirmeye odaklanma çalışmasıdır. Kişilik Bozukluğu öncelikle irdelenmelidir böylece kendilik duyguları adaptif bir şekilde taşımak için güçlendirilir. Öncelikle yeterince iyi ele alındığında travma çalışması başlatılabilinir, fakat her zaman karakter çalışması ile dengede tutulmak zorundadır. Hisleri yönetmenin eski maladaptive şeklinin yeniden güçleneceği öngörülebilir. Karakter çalışmasının ve travma çalışmasının ehemmiyetli kısmı etkili olduğunda - bu bazı semptomların azaldığı zamandır – hasta kazanımları kendilik içinde birleştirebilmek için geçici olarak rahatlayabilir ve çalışmaya yoğunlaşabilir (olmaksızın, tabiki, regresyon) . TSSB dibe çökene dek ve hasta sadece travmatik malzemenin yönetilmesi değil ancak hayatını adaptif bir şekilde sürdürebilene dek bu tekrarlayıcı süreç devam eder. Özellikle Kişilik Bozukluğu ile birleştiğinde TSSB, uzun - dönemli terapi gerektirir. Hasta tekrar tekrar travmanın yeniden anlatılmasının uyandıracağı baskıdan kaçınmaya çalışacak ve tekrar tekrar terapist, kaçınma örüntüsünü kavramasına ve kabul etmesi ve kendi kendine hislerini yöetmekten kaçınma baskısını etkisiz hale getirmesine yardım edecek.

Bu çalışmayla alakalı bazı özel meseleri irdelemek isterim.

Birincisi, problemden mamul özel bir imanın (sözünü etmek) flashback problemini ortaya çıkardığını düşünüyorum. Tanım olarak travmatik olay kazazede tarafından tam olarak algılanamaz. Koruyucu bir bariyer konması travmatik olayın kendilik tarafından tam olarak işlenmesini engeller. Travma çalışmasının yoğunlaştırılması için ehemmiyetler: bu kez kendilik travmatik olayı tamamiyle deneyimliyor. Flashback veya duygusal boşalma olduğunda kendilik travmatik olayı mevcut zamanda işleme eğiliminde olur: Hasta olayı şimdi ve buradaymış gibi algılar ve buna göre tepki verir. Bu dramatik anlara yol açabilir: en iyisi hasta deneyimleri yoğun dehşet, terör, korku hatta seansın kendisinde fiziksel acı; En kötüsü hasta bir aksiyonunda bir tepki gösterebilir ve bir mobilyanın altına ya da arkasına saklanabilir ve hatta terapist bir aggresör olarak yanlış algılanabilir. Flashbackler bir derece çalışmanın bir parçası olarak gereklidir fakat ayrıca spontan ya da beklenmedik bir şekilde oluşabilir ( örneğin, hasta ofisin dışındaki aşırı gürültüye tepki verebilir ve kendisini tekrar savaş alanında deneyimleyebilir) . Bu zamanlarda terapistin sakin kalması ve hasta ile terapi üzerine konuşmaya devam etmesi önemlidir – hasta terapistin sesine dikkat ederek yeterince kendisini kontrol etmeli ve fiziksel olarak güvende olmak zorundadır. Sonrasında aksiyonu sözlü tanımlamaya dönüştürmesi gerekmektedir. Hasta “onun dışına çıktığında” olanları bir gözden geçirme ve bir perspektife yerleştirme zamanıdır. Flashback konusu bu tip her hangi bir çalışmaya başlamadan once hastanın geçmişinin dikkatlice alınması gerektiğini ortaya çıkarmaktadır: TSSB’nin doğası nedir – neden olan olay ve daha once olan flashbackler var mıydı ve vasra ne çeşitti? Çalışmanın ofiste taşınıp taşınamayacağı, ilaç tedavisinin verilmiş olması gerektiği değerlendirmiş olmak önemlidir. (gerekli çalışmanın yapılabilmesi için böyle yoğun flasbackleri olan gedikli savaşçıların geçici olarak hastanede yatırılması veya rehabilite edilmeleri gerekeceği dikkate alınmak zorundadır.) Travma çalışmasının küçük segmentte tutulması veya titre edilmesi için flashbacler bir başka nedendir. Ayrıca hastanın kafasında güvenli bir alan tesis etmesine yardımcı olmak yararlıdır – relaksasyon egzersizleri aracılığıyla veya hastayı, anksiyete hissettiğinde denge kurmasına yardımcı olacak ve kendini stresli hissettiği zamanlarda hayal edebileceği dingin bir yer veya bir “sahil” yaratmaya cesaretlendirmek için hipnoz. Flashbackler muhtemelen travma çalışmasının birincil nedenidir, özellikle travma çalışmasının birleştirilmesinde hem hasta hem de terapist tarafında daha fazla hazırlık gerektirir. Tam bir geçmiş bilgisi alınmış olmalıdır; esaslı karakter çalışması hastanın başa çıkma kapasitesini güçlendirmek zorundadır ve flashbacklerin geleceğini görmesi için hasta mümkün olduğunca hazırlanmış olmalıdır ve hatta relaksasyon çalışması içinde onları karşılıklı olarak dengelemek. Genel olarak flashbackler ile yapılan çalışma boyunca hastanın mümkün olduğunca kendisine ne oluyor olduğuna dair net bir bilişsel anlayışa sahip olması gereklidir.