“Borderline Kişilik Bozukluğu: Masterson Yaklaşımı”

Judith Pearson, Ph.D.

Benim bu sabahki sunumum Borderline Kişilik Bozukluklarını özel olarak ele alarak Masterson Yaklaşımını tartışmaktan oluşacaktır.

Masterson Yaklaşımının Gelişimi:

Dün de belirttiğimiz gibi Dr. Masterson Borderline Kişilik Bozukluğu ile olan kapsamlı çalışmasına 1950’lerde, o zamanlar “ergenlik karmaşası” diye kavramsallaştırılanın ne olduğunu ve bunun gerçekten ergen olgunlaştığı zaman çözülüp çözülmediğini keşfetmeyi arzu ettiği zaman başlamıştır. Bu çalışma şu soruları test etmek için tasarlanmıştır:

a. Borderline sendromu sabit bir tanı birimi midir?

b. Gelişim kuramını temel olan psikoterapi borderline ergen ile ne kadar etkili olur?

c. Tedavideki gelişimin klinik yönergeleri nelerdir?

Çalışma, günün psikiyatrik bilgeliğinin desteklenmediğini belirtmiştir. Yani Dr. Masterson’ın tedavi ettiği ergenlerde kanıtlandığı gibi zorluklar ergenler büyüdükçe yok olmamıştır. Daha ziyade, genç hastalarına bel olan yıkıcı karakter özelliklerinin ve egodaki bozuklukların onların yetişkin hayatında da çözülmeden devam ettiğini göstermiştir. Dr. Masterson şimdi neyin bir bozukluk olacağı konusundaki keşfine devam ederken, kendi birimini kurmuştur. Bu birimde, ergenler eyleme vurmayı bıraktıkları zaman artan bir şekilde depresif olmaya başladıklarını ve bu noktada eyleme vurum davranışlarını tekrardan sergilemeye başladıklarını gösteren bir keşif yapılmıştır.

Terk edilme depresyonu:

Masterson’un bu fenomen üzerine olan gözlemi onu şu sonuca yönlendirmiştir: Ergenlerin savunmacı eyleme vurum davranışları kesintiye uğradığı zaman depresyonun yüzüstüne çıkması onların geçmişine açılan bir pencere oluşturur. Bu pencere ayrışma bireyselleşmenin önemli preödipal dönemi sırasında çocuğun gelişen kendiliğine annenin veya bakım verenin yeterince duygusal destek sağlamadığını gösterir. Bu yüzden ne zaman ergen ayrışmaya, bireyselleşmeye çalışsa Masterson’ın tanımladığı terk edilme depresyonunu deneyimlesiyle sonuçlanır. Bunu şu şekilde tanımlar:

“ Bu depresyonun Spitz’in tanımladığı anaklitik depresyondaki duygu durumlarına benzer nitelikleri vardır: kendiliğin bir parçasını veya hastanın hayati bir önem taşıdığına inandığı tedariklerin bir kısmını kaybetmekten veya keybetme tehtidinden doğan bir his. Hastalar genellikle bunu kolunu veya iki bacağını kaybetmekle veya oksijen, kan veya plazma gibi hayati değer taşıyan maddelerden yoksun bırakmayla kıyaslayarak fiziksel terimlerle anlatırlar.” (Borderline Adolescent to Functioning Adult: The Test of Time kitabından sf.17 (Ergenden İşlevsel Yetişkine: Zamanın Testi))

Bu depresyonun hastanın daha uyumlu bir biçimde işlevlerini yerine getirme çabası ile zaman içine ortaya çıkması bütün kişilik bozukluklarının ayırıcı özelliği olarak tanınır ve bu geniş bir duygu aralığını kapsayıcı olarak görülüyordu. Bu duygular yarattıkları sonsuz acıyı kanıtlar. Masterson bunu “mahşerin altı atlısı” olarak belirler. Ben bunları listeliyorum ve eminim ki sizde bu altılıyı kendi uygulamalarınızdan tanıyacaksınız. O zaman bizde şunlar vardır:

1. İntihar eğilimli depresyon

2. Öldürmeye eğilimli öfke

3. Panik ve kaygı,

4. Boşluk ve eksiklik

5. Utanç ve suçluluk… ve son olarak

6. Umutsuzluk ve çaresizlik

Üçlü:

Doğal bir sonuç olarak, kendilik aktivasyonunun terk edilme deneyimi ile ve bunun da savunmacı eyleme vurum davranışlarının tekrar gösterilmesi ile sonuçlandığı örüntüyü Masterson “Borderline Üçlüsü” olarak tanımlamıştı ama şimdi bu Kendilik Bozukluklarının tedavisindeki imza dinamiği olarak tanınan “Kendilik Üçlüsünün Bozukluğu” olarak güncellendi.

Kuramsal Etkileri:

Bu ergen projesi Masterson’ı hayat boyu sürecek olan ve en son olarak Kendilik Bozukluklarının metapsikolojisi olarak kapsamlı bir şekilde sona eren bir çalışma ve uygulamaya yönlendirdi.

Ve bizim de dün gördüğümüz gini Masterson kendi çalışmalarını geliştirirken çeşitli sayıdaki kuramsal yaklaşımların üzerini çizdi. Bu yaklaşımlar ego psikolojisi, nesne ileişkileri kuramı, gelişim kuramını içerir. Bütün bunlar Masterson’ın Borderline bozukluğunun teorisinin formülasyonuna ve onun kişilik bozuklukları üzerine olan sonraki çalışmalarına katkıda bulunmuştur.

Ego Psikolojisinin Etkisi:

Ego Psikolojisi kendine şeklini aldığı zaman, egoya ve egonun savunmalarına olan artan bir ilgiyi uyandırmıştır. Masterson, Knight, Frosch, Rinsley ve Kernberg gibi seçilmiş birkaç kuramcı Borderline Kişilik Bozukluğunu aslında kendisine ait olan biricik ve ayırt edilebilir bir yapısı olan ayrı bir tanı birimi olarak sonuçlandırmaya başlamışlardır. Adı Borderline Kişilik Bozukluğudur çünkü bu sanki psikoz ve nevroz arasındaki tarafsız bölgede bulunur. Bu yapının merkezinde kendini bozulmuş ego işlevi ve ilkel ego savunmaları ile gösteren egodaki bozukluklardır.

Buna ek olarak, Borderline Kişilik Bozukluğunun kendine ait psikoz ve nevrozdan farklı yapısınin tanınması bu bozukluğa karşı içgörü kazanmaya itmiştir. Şimdiye kadar bu büyük oranda tedavi edilemez olarak görülürdü. Bununla çalışılabilir ama hastaneye yatırmaktan, psikotik ilaçlar vermekten veya nevrotikler için standart tedavi olan klasik psikanalizden farklı kendi biçiminde bir tedaviye ihtiyacı vardır. Onun yerine, Borderline hastanın tedavisinde Kurt Eissler tarafından kurulmuş talimatlar takip edilir. Kurt Eissler 1953’te psikanalitik teknikte “parametrelerin” kullanımı üzerine olan çığır açan çalışmasını yayınlamıştır.

Ego psikolojisinin talimatlarına bağlı kalarak, Eissler parametrelerin ego güçlendirmenin merkezine konulduğu zaman klasik analitik yorumlama teknikleri ile devam edilebileceğine inandı. O zaman hastalar başka türlü bir durumda analizi tahammül edemeyecek kadar stresli bulacakları yerde bu şekilde tedavi edilebilirdi. Eissler’in düşünme şeklini takip ederek Robert Knight bu tür parametrelerin kullanılmasının Borderline Bozukluğu tedavi etmede yararlı yollar olduğunu görmüştür. Bu Masterson tarafından paylaşılmış ve daha fazla açılmıştır. Masterson da kişilik bozuklukları olan kişilerle olan analitik çalışmalara uygulanan ego güçlendirme ölçümlerinin ihtiyacını ve değerini görmüştür.

Tekrar, Aktarım ve Aktarımın dışa vurumu

Freud’un 1914’te yayınlanan “Recollection, Repetition and Working Through” çalışması Masterson’a, müdahalelerin bozulmuş savunmaların, anıların, duygudurumların ve rüyaların tedavide üzerinde çalışmak için yüzeye erişilebilir materyal olarak çıkarılması üzerine tasarlanmasının farkındalığını kazandırmıştır.

Aktarım, Aktarım dışa vurumuna karşı:

Buna ek olarak, dün belirtildiği gibi Masterson bütün nesne ilişkilerinde, sabit terapötik ilişkilerde öncelik olan aktarım yerine preödipal bozukluğu olan hastaların aktarım eyleme vurumu sergilediklerini fark etmiştir. Aktarım eyleme vurumunda terapist sadece nesnenin pozitif veya negatif bir parçası olarak algılanır. Buna ek olarak, hastaların aşırı tetiklendiği zamanlarda egoyu gözlemlemedeki başarısızlığın anlamı Fonagy’nin ruhsal eşitliğinin tanımında olduğu gibi içsel deneyimler şimdi de olan gerçek olaylar olarak hissedilir.

Uygulamada, fark şu şekilde duyulur: nevrotik hasta: “Biliyorsun, sen o son yorumu yaptığın zaman yemin ederim bir dakika için kendimi babamın yanında oturuyormuş gibi hissettim.” Kendilik bozukluğu olan hasta: “ Geçen hafta destekçiydin ama şimdi sana güvendiğime inanamıyorum, tıpkı annem gibisin.” Bu hastalar için o zaman sanki onların alet kutusunda onları yansıtmalarını ölçecek bütün bir nesne yoktur. Bu yüzden her etkileşim filtresi olmayan gerçek zamanlı olayların yoğunluğunda geçer.

Gelişimsel olarak ele alınanlar: Margaret Mahler’in Çalışması

Ve sonuç olarak hatırladığımız gibi Masterson, Margaret Mahler’in çalışmalarıyla karşılaştığı zaman çabuk bir şekilde Mahler’in teorisinin kendisininkiyle aşırı ilişkili olduğunu anladı. Bu yüzden onun teorisiyle karşılaşan Masterson bunu “aha anı” olarak tanımlar ve kendi tedavi ettiği Borderline ergenlerin dinamikleri ile, Mahler’in gözlemlediği, ayrışma bireyselleşme döneminin yeniden yakınlaşma alt safhasına giren yeni doğanların yaşadığı mücadele arasında paralellikler fark etmiştir . Bu paralleliklere cevap olarak Masterson Borderline Kişilik Bozukluğu Mahler’in tanımladığı ayrışma bireyselleşme döneminin yeniden yakınlaşma alt safhasına gelişimsel olarak duraklamasının sonucu olduğunu belirtmiştir.

Yeniden yakınlaşma alt safhasının birincil görevi kendiliğin ve annenin şu ana kadar olan kaynaşmış içruhsal temsilini ayırmaktır. Bu Dan Stern’in tanımladığı gelişimsel değişime eştir. Dan Stern bir çocuğun kendilikle ilgili temel hissinden ve çocuğun ruhsallığının zihinsel ilkesini düzenlemenin diğeriyle tek bir zihin olduğu temel ilişki alanından uzaklaşarak, kendiliğin öznel hissine, kendiliğin ve diğerinin ayrı ama kendi aralarında yüzleşebilen zihinlere sahip olduğu ilkesi ile düzenlenen öznellikler arası alana gittiğinden bahseder.

Yeniden yakınlaşma alt safhası o zaman büyük bir gelişimsel başarıdır. Davranışsal olarak, çocuğun bu çatışmaları duygularla başa çıkma eğilimi en azından ABD’de “felaket ikiler” olarak adlandırılan hırçın şiddetli duruma neden olur. Aşırı ve yoğun depresyon duyguları, öfke, kaygı, ikirciklilik ve anneye karşı olan aşırı çatışmalı tutum kendilerini umutsuz ve gerileyen anneye bağımlı ve meydan okuyan uzaklaşma örüntülerinin değişmesiyle gösterirler. Bu davranışları düşünürken, aklıma bir kere gördüğüm ve sandaletini giymek için umutsuzca uğraşan küçük kız geldi. Sandaletin topuğu ayağının önüne doğru dönüktü. Yoğun bir şekilde hayal kırıklığına uğrayarak ağlamaya başladı, “Anne yardım et.” Ama annesi yanına geldiği zaman kız ayakkabıyı annesine doğru fırlattı.

Benzer şekilde, birlikte çalıştığım bir borderline anne boşanma sürecinden geçiyordu ve iki buçuk yaşındaki çocuğunun nasıl ilk defa babasında kalması gerektiğini anlatıyordu. İki ebeveynde işbirliği içindeydi ve ikisi de çocuğa ne olacağını anlatmak için zaman harcamıştı. Yine de baba çocuğu almaya geldiği zaman küçük kız yatıştırılamaz bir şekilde ağlamaya başladı, annesinden ayrılmak istemediğini söylüyordu. Ebeveynler en iyisinin kızın annesi ile kalması olduğuna karar verdiler ve baba ertesi gün ziyaret edecekti. Kapı babasının arkasından kapanır kapanmaz kız “anne senden nefret ediyorum” diye bağırmaya başladı. Bu vakadaki, bu küçük ruhsal eşitlikte kızı ayırmada bir beceriksizlik vardır. Bu da açıkça Peter Fonagy’nin gerçek olandan içeride ne olduğunu tanımlamasındaki düşünme şeklini gösterir. Böylece küçük kızın annesinden ayrılamamasını annesinin onun gitmesini red etmesi olarak algılamış ve öfke göstermesini tetiklemiştir. Bu şekilde düşünmek eminim hepiniz farkındasınızıdır kişilik bozukluklarının işlevindeki ortak özelliktir.

İkircilik ve gerginlik anları bizim hepimize bizim yeni doğanlarımızdan ve borderline hastalarımızdan tanıdıktı fakat bu bozukluk ile çalışan kuramcılar için ilk olarak bebeklikte görülen çatışmaların ve karakter özelliklerinin yetişkinlikte de problematik olarak kaldığı bir soru işaretidir.

Nesne ilişkileri Teorisinin Etkisi ve Borderline Bozukluğun İçruhsal Yapısının Formülasyonu

Nesne ilişkileri teorisi bir cevap sağlamıştır, anne çocuk ikilisinin duygudurum geçişli etkileşiminin nasıl nesne ilişkileri birimi biçiminde içselleştirildiğini dile getirir.

Diagramlarınıza baktığınız zaman her nesne ilişki biriminin kendilik temsilinden, nesne temsilinden ve bağlanma etkisinden oluştuğunu görebilirsiniz ve her kişilik bozukluğu preödipal olduğundan ve bunlar gelişimsel olarak bütün bir kendilik ve nesne temsilini başarmadan önce olduğundan, temsil eden birimler her bozukluk ile ilgilidir. Bu bozukluklar bölünen savunmalar tarafından ayrı tutulur, her bozukluk nesne ilişkileri biriminin “iyi” veya libidinal bölümünü - bunu bağlanma birimi olarak adlandırırız - ve“kötü” ve saldırgan bölümü veya bağlanmayan birimini gösterir. ve Borderline’a özel olan nesne ilişkileri birimini kısa bir süre içinde tanımlayacağım ama burada her bozukluk için içruhsal yapının tanısal özelliğin merkezinde yer aldığını vurgulayacağım. Fakat içruhsal yapı sadece davranıştan anlam kazanır. Borderline veya herhangi bir kişilik bozukluğundan acı çeken hastayı tanımaya yardımcı olan tanıyı formüle etmede merkezde olan anahtar öğeler hakkında sorular ortaya çıkar.

Bir çok klinisyen ile, ilk olarak döneceğimiz yer DSM IV olur. Burada Borderline Bozukluğu olan hastanın semptom resmi belirtilir. Aşağıdaki özelliklerden en az beşini göstermelidir:

1. Kendine zarar verme olasılı yüksek en az iki alanda dürtüsellik

2. Sabit olmayan ve yoğun kişiler arası ilişki örüntüsü

3. Uygunsuz yoğun öfke veya öfkenin kontrolünde eksiklik

4. Kimlik karmaşası

5. Duygurdurumda tutarsızlık

6. Yalnız kalmaya tahammülsüzlük

7. Fiziksel olarak kendine zarar verme eğilimleri

8. Kronik sıkılma ve boşlukta hissetme

Kendiliğin Borderline Bozukluğunun İçruhsal Yapısı:

Bir çok klinisyenin bu davranışları tam olarak gösteren Borderline hastalarla karşılaştığı doğrudur. Fakat kullandığımız tanı şemaları, göstermeyen yüksek seviyedeki bir sürü Borderline hastalar için yer bırakır. Bu yüzden bir tanı formüle ederken sadece bu semptomlar üzerine durmaktansa biz içruhsal yapıya döneceğiz.

Hatırladığımız gibi, Borderline patolojisi ayrışma/bireyselleşme döneminin barışma alt safhasında gelişimsel olarak tutuklanmanın bir sonucu olarak gelir. Bu dönemde çocuğun içruhsal çalışması ikiye katlanır: kendiliğin içsel temsilini annenin içsel temsilinden ayırmak ve kendine ait ihtiyaçları, yetenekleri ve becerilerine bağlı olarak bireyselleşmek. Bu çalışma için annenin varlığı başarılı bir çözüm için anahtardır. Bir noktada çocuk kendiliğin ve diğerinin iyi ve kötü taraflarını birbirine geçirip Mahler’in adlandırdığı “ nesne sabitliği yolunda” aşamasına ilerleyecektir.

Fakat, annenin kendi ihtiyaçlarının çocuğunun büyüyen ayrışması ve özerkliğine tepki olarak annenin tedarikini geri çekmeye ittiği yerde gelişimsel duraklama için bir durum oluşur ve anne çocuk etkileşimin iki örüntüsü, ayrışma/bireyselleşme başarısızlıkları için annelik ödülü, ayrışma/bireyselleşme çabaları karşısında annenin geri çekilmesi, sizin diyagramlarınızdaki nesne ilişkileri birimi biçiminde ruhsal yapılar olarak içselleşir.

O diyagramlara baktığınız zaman bağlanma birimi göreceksiniz. Dr. Masterson bunu Ödüllendirici Nesne İlişkileri Birimi veya duygusal olarak ÖNİP olarak adlandırmıştır. Bu, iyi ve özel olmanın kendilik temsilinin bir parçasını ve geriye dönme ve bağımlı olma davranışlarını onaylayan annenin nesnesinin bir parçasının temsilinin parça nesnesiyle ilişkili olan pasif olmayı içerir.

Geriye dönem için ödül olarak çalıştığım bir Borderline hastası hatırlıyorum. Bana demişti ki “Okula gitmek istemediğim zamanlar çok eğlenceliydi. Anneme iyi hissetmediğimi söylerdim ve buna inanırdı. Ve ikimizde yatakta yatar, bütün gün dizi izler ve şeker yerdik.

ÖNİP, geri çekilen nesne ilişkileri biriminden ,yani GNİP olarak adlandırdığımız, gelen bölünme savunmasıyla ayrışır. Kendilik temsilinin bir parçası yetersiz, bencil, kötü ve çirkin olmayı, annelik nesnesinin kendilik temsilinin bir parçası da ayrışma ve bireyselleşme çabasına olan kızgın, geri çekilen, eleştiren ve düşmanca tepkiyi içerir. Bu iki içselleştirilmiş temsilin duygudurmunu birleştirme terk edilme depresyonudur.

GNİP örneği olarak yetenekli bir ressam olan başka bir hastam ağlayarak şunları söyledi. “eve geldim ve anneme sanat okuluna gitmek istediğimi söyledim ve annem şöyle dedi ‘Neden bunu yapmak istersin? Eninde sonunda evleneceksin?’ Israr ettiğim zaman annem şöyle dedi ‘ Tamam. Eğer öyle bir parayı çöpe atmak istiyorsan sen kendin ödemek zorundasın. Sen resim çizesin diye ben paramı harcamayacağım.’ Kendimi bunu istediğim için çok bencil ve aptal hissettiği hatırlıyorum.”

Borderline hastasının içruhsal yapısını tekrar ettikten sonra, bu yapının nasıl kendisini davranışta gösterdiği sorusu kalıyor. En basit şekli ile, Borderline’ın bütün işlevselliği tablonun sağ kısmındaki bütün duyguları yok saymak üzerine tasarlanmıştır. Borderline’ın hayattaki misyonu terk edilme depresyonunun duygularını yok saymak ve ödül birimini sürekli aktif tutmaktır.

Ödül birimi gerçeklik egosu yerine zevkin istekleri ile yönetildiği için, gerçeklikle ilgili endişeler feda edilir. Böylece Borderline hasta kendi patolojisi için yüksek bir bedel öder. Sonra bu bedel inkar edilir. Mesela, çok yeni olarak otuzlu yaşlarındaki bir Borderline kadın ile çalışmaya başladım. Charlene tatlı, hafif şişman, esmer, kıvırcık saçlı ve çocuksu kahverengi gözleri var. İlk benimle görüşmeye geldiği zaman kendini dansçı olarak tarif etti ama sonra kendi tabiriyle “bedeninin gitmesine izin verdi” ve dans dersi almayı ödeyemediği için bıraktığını kabul etti. Dağınık ve bağlantısız olarak kaotik geçmişini anlatmaya başladı. Bu geçmişte, alkolik üvey babası tarafından istismara uğramasını, pasif, alkolik ve muhtaç annesinin onu ihmal etmesi ve ona bağımlı olmasını, ergenlik ve erken yetişkinlik hayatında hırsızlık, uyuşturucu kullanma, yoğun partileme, ilaç alma ve içki içme, kredi kartı istismarı, rastgele homo ve hetero seksüel ilişklerde bulunma. Bu ilişkiler sadece herhangi bir adamla aynı eve taşınıp, onun her şeyini ödeyip sonra onu bırakması ile kesintiye uğramasını anlattı.

Neden bu ilişkilere doğru kaydığını bilmediğini belirtti. O adamları sevmiyordu ve kendi deyişiyle “onların beni kullanmasına izin verdiğim” için kendine saygı duymuyordu. Ama yalnız yaşamaktan depresif oldu.

Tedaviye gelişi bu adamlardan bir tanesinin onu başka bir adamla ve kokain ile yatakta yakalamasının sonucunda dışarıya atmasından dolayı olur. kırılmış ve depresif olarak evine annesiyle yaşamaya döner ve bu ilk seferi değildir. İpin ucu kaçtığında anne bir tedavi için Hastaneyi arar.

Hasta hikayesini anlatırken büyük bir kısmını dinledim ama aklımda Satchel Paige Negro Liginde oynayan ünlü baseball oyuncusu hakkindaki düşünceler yüzüyordu. Hata ve baseball için kısa ve öz olarak şöyle demiştir: “ Arkaya bakma, bir şey seni kazanıyor olabilir” Aklımda bu varken seansın sonuna doğru sözünü kestim ve şöyle yorum yaptım “Seni daha tanımıyorum ama bana şu ana kadar anlattıkların 3 şey bilmeme yetiyor: İlki biraz daha az entersan bir hayat yaşaman lazım. İkincisi, bütün hayatını bir şeylerden kaçarak yaşamışsın, daha ne olduğundan emin değilim ve üçüncüsü bütün varlığın boyunca kendine bakmak için tek bir salise bile ayırmamışsın.”

Yüzleştirmeme tepki olarak Charlene direkt olarak bana baktı, düşük direkt bir ses ile dağınık ve bağlantısız olmaktan farklı olarak şöyle dedi: “bu çok zor olacak ama tamam bir deneyeceğim.”

Charlene tipik DSM Borderline resmi çiziyor ama daha yüksek seviyede bir borderline’a tanı koymak daha zordur. Şanslıyım ki böyle bir vakayı ilk aldığım zaman Dr Masterson’ın süpervizyonundaydım.

Hasta üniversiteden yeni mezun olmuş, zeki, hafif bir ironik mizah ile konuşan, ve düşünce becerisi olan biriydi. Göze batan bir dışa vurumu yoktu. Sunduğu problem düşük seviyelerde depresyon ile ilişkiliydi. Bunu da kendisi prestijli bir okulda yeni mezun olmakla ve gelecek ile karar vermesindeki beceriksizliği ile ilişkilendiriyordu.

Charlene gibi oda eve annesiyle yaşamaya döndü. Annesi Sarah bebekken boşanan bekar bir kadındır. Çok genç anne olan, Sarah doğduğundaysa sadece 18 yaşındaydı. Ondan sonra bir daha hiç çocuğu hatta ciddi ilişkisi olmadı. Sarah onun hayatının ışığıydı.

İlişkilerini tanımlarken Sarah annesi ve onun “Gilmore Kızları” gibi olduğunu belirtmiştir. Birlikte vakit geçirmeyi seven, birbirlerine her şeyi anlatan ayrılamayan bir çift. Sarah’ın deyişiyle “birbirlerine tam destek veren”. Zamanla tedavide Sarah büyümek ve annesini terk etmek ile ilgili korkusunu ve suçluluğunu fark etmeye başladı. “Şu anda benim için alışverişe bile çıkmasını istemiyorum artık.” Dedi Sarah.

“Eskiden okula kıyafetler yollardı şimdi evdeyken bana bir şeyler alıyor. Biliyorum bana aldığı her şeyi çok şirin olarak görüyor. Bende eskiden böyle düşünürdüm ama şimdi fazla şirin olduklarını düşünüyorum ama anneme bunu söylmeye korkuyorum çünkü biliyorum ki beni mutlu etmeye çalışıyor ve bunun için çok çalışıyor. Ve biliyorum ki eğer ona kendi şeylerimi kendim seçmek istediğimi söylesem onu inciticem.”

Bu kısa hikaye Sarah’yı yüzleştirmemi sağladı ve bunun için şöyle dedim “kendi kıyafetlerini kendin seçme konusundaki gerçekle ilgili annenle yüzleşmekte sorun yaşıyorsan, senin kendi hayatını seçme istemene ikinizin de izin verme konusunda sorun yaşadığınız merak konusu değil mi gerçekten?” Haftada iki kereden senelik yüzleştirme tedavisinden sonra Sarah eşyalarını topladı ve hukuk okuluna gitti.

Kendiliğin Borderline Bozukluğunun Psikoterapisi: Yüzleştirme Sanatı

Kısa ve öz örneklerimden de anlaşılacağı gibi, Borderline Kişilik Bozukluğu Tanısı yüzleştirmeyi tekrar tekrar kullanmam ile sonuçlanmıştır. Yüzleştirme borderline hasataların sıkı bir şekilde sarıldıkları savunmacı örüntüleri kesmek için ve hastaya ayrışma bireyselleşme çalışmasına devam etmek için olan direncinin üstesinden gelmeye yardım edecek kolaylaştırıcı itici güç sağlayan bir müdahaledir. Ve aslında, yüzleştirme borderline hasta patolojisi ile uğraşmak için kişiye özel bir müdahale olduğundan, borderline patolojisinin tanısında fark yaratacak tek bir öğe hastanın yüzleştirmeye olan tepkisidir.

Yüzleştirme sanatı daha derinden tartışmadan önce, fakat önce dün tartıştığımız öğeleri kısa bir şekilde size anlatmak isterim. Bunlar kişilik bozuklukları tedavisinde çok önemlidir bazılarının söyleyeceği gibi özellikle bordeline’ı içerir. Bu öğeler terapötik nötrlük, terapötik çerçeve ve duruş ve karşıt aktarıma olan dikkattir.

Ve ben burada tekrardan kişilik bozukluğu olan hastalarla nötralite, çerçeveden veya terapötik duruştan herhangi bir sapma, onların nesne ilişkileri biriminin ışığında yorumlanacağını vurgulamak istiyorum. Bu şekilde, Borderline Bozukluğu olan bir hastada, hastanın isteği üzerine bile programında bir değişiklik gibi düzenlemelerde hasta yakından izlenmeli ve bu değişikliğin potansiyel ödül birimi değerlendirmelidir. Şu ana kadar bu hastalarla çok hasta olmadıkları sürece hiçbir zaman telefon seansı yapmam. Ve hastaya daha uygun oluyor diye bir senasın saatini değiştirmem. Çok uzun zaman önce bunun sadece artan iptaller ve saati değiştirmek için istekler biçiminde belayı davet etmektir. Yine, nörtrlük, terapötik çerçeve ve terapötik duruş, bunu bütün Borderline Bozukluğu olan hastalar için söylüyorum, onlardan sorumlu ve yetişkin bir şekilde davranmaları beklenir ve biz de bu şekilde davranabileceklerine ikna olmuşuzdur.

Tamam, kendimize tedavinin temel bazı ilkelerini hatırlattıktan sonra Borderline psikoterapisinin spesifik doğasına dönelim. Bu öncül olarak yüzleştirme sanatını içerir.

Hatırladığımız gibi, Borderline hastasının varoluşunun, onu güdüleyen tek misyonu terk edilme depresyonunun etkilerinden kaçmaktır. Bu görevi tamamlamak için, kendiliğin aktivasyon çabası direnç ve savunma ile karşılaşacaktır ve uyumsuz işlevsellik inkar edilecektir. Ama büyümek için baskı yapan gerçeklik bir krize neden olabilir. Bu da borderline hastayı sizin ofisinize getirir, daha iyi olmamak için yollar arar, fakat daha iyi hissetmek ve bu hasta için daha iyi hissetmek onun ödül veya geri çekilme birimlerinin aktarımının dışa vurumunun sizde yankılanması anlamına gelir. Borderline hastanın etkili tedavisi o zaman iki görevi tamamlamaktır: hastanın savaş halindeki egosunu desteklemek bu şekilde dış dünyada hasta daha iyi bir şekilde işlevsellik gösterir ve hastanın aktarımın dışa vurumunu; aktarıma ve terapötik ittifaka çevirmek için hastayla birlikte çalışın. Ve bu iki görevi yerine getirmek için tasarlanmış en iyi terapötik müdahale yüzleştirmedir.

O zaman yüzleştirme nedir? Bu tekniği tartışırken önce ne olmadığını belirtmek durumundayım; çünkü genelde bu terim saldırgan bir şekilde karşı karşıya getirmenin eş anlamlısı olarak kullanılıyor. Kullandığımız anlamda yüzleştirme, saldırgan bir şekilde karşı karşıya getirme anlamına gelmez, onun yerine belirttiği şey hastanın izleyen egosunu , onun bozulmuş yansıtmalarına ve kendine zarar veren davranışlarına ve hem içsel hem dışsal gerçekliği inkar ettiği zaman ödediği bedel yönüne doğru işaret etmek için taraslanmış bir tekniktir.

Hastanın geriye dönen ve kendine zarar veren davranışlarından sürekli bir şekilde bahsedildiği zaman terapist birkaç görev başarmış olur. İlk olarak, hastanın duygularındaki deşarj olma davranışlarını bloke ederek Freud’un 1914’teki yazısından hatırladığımız gibi, o duygular tedavide anı, rüya ve duygudurum şeklinde deneyimlenip üzerinde çalışılabilir. Yüzleştirme ayrıca terapisti doğruca hastanın gerçeklik egosu ile aynı hizaya getirir ve bu şekilde hastanın devam eden ayrışma ve bireyselleşme çalışması için ihtiyacı olan desteği sağlar. Çatışmalı yansıtmalarla yüzleştirme hastanın aktarım dışavurumuyla kendini gösterir, hastanın bölünmüş savunmasını çözmesine yardımcı olur, aktarım dışa vurumunu terapötik ittifaka ve aktarıma ve uzatarak bölünmüş kendiliğin ve nesne temsilinin bütün bir kendiliğe ve nesne temsiline dönmesine izin verir.

Yüzleştirmenin bir çok biçimi vardır ama genelde gerçeklik çarpıtmalarını veya hastanın davranışlarındaki kendine zarar verici öğeleri belirtmek için tasarlanmış sorulardır. Yani, mesela bana öfkelenerek gelen bir Borderline genç erkek hastayı, onun geri çekilme birimi yansıtması ile yüzleştirdim. Hasta bana kızgındı çünkü ben “ona hiçbir zaman onun seansı başlatmasına yardımcı olacak sorular sormadım”. Benim buna cevabım “ terapiye başladığın zaman bana terapötik hedeflerinden birinin hayatın üzerine daha fazla kontrol sahibi olmak olduğunu söylemiştin o zaman ben senden kendi seans zamanın kontolünü eline almanı beklediğim zaman neden beni soğuk ve geride duran biri olarak gördüğünü merak ediyorum.”

Diğer zamanlarda, yüzleştirme hastanın ifadelerindeki veya davranışlarındaki çelişkileri belirtip hastanın bölünmüş savunmasına meydan okumak içindir. Yani borderline bozukluğu olan genç kadın iki hafta sonra yenisini bulana kadar kaybettiği aşkı hakkında yakındı. Hasta eskisini küçümseyerek geri çekilme birimi çöp kutusuna sevk ettiği noktada ben şu yorumu yaptık: “Geçen hafta John ile evlenmeye hazırdın ama bugün geldin ve onun kötü olduğunu ve delicesine Larry’e aşık olduğunu söyledin. Neler oluyor?”

Yüzleştirme ne biçimde olursa olsun ve bir kere bizim merkezde terapistin hastayı, terapistin ofisinde bıraktığı ıslak kirli ayak izlerini temizleme biçimini almıştır, onunda amacı aynıdır – hastayı onun savunmacı çarpıtmaları ve dışavurumunun kendine zarar verici sonuçları ile yüzleştirmek.

Yüzleştirmenin içselleşmeye başlamasının kanıtları, hastanın tedavide sessizleşip depresif gözükmesiyle ortaya çıkar. Bir dakikalığına dağılmış konuşma, kışkırtma, konu değiştirme veya entelektüel uyum durur ve sen odadaki duygudurumunun değiştiğini hissedersin. Ve bu sürecin meydana çıkmasını ilerideki sunumlarda göreceksiniz ve aynı zamanda şimdi size okuyacağım borderline bir hasta ile olan bir seansın kısa bir bölümünde göreceksiniz. Böylece büyük ihtimalle bunun nasıl yürüdüğüne dair bir tad alacaksınız.

Hasta tedaviye uzun bir zaman önce başlamadığım, belki iki ay önce başladığım 36 yaşında bir kadın. Kadının geçmişindeki anlamlı olay 10 yıl önce her iki ebeveynini de bir yıl ara ile kaybetmesidir ve çok yakın bir zamanda erkek arkadaşından ayrılmasının acısını yaşamaktadır. Bu onu tedaviye getirendir. Terapiye geldiği zaman çok fazla anlatacak şeyi vardı. Geçmiş, komşusu tarafından cinsel istismara uğrama ve benimle ilgili cinsel fanteziler kurma ve eski bir rüya hatırlama gibi. Hasta duasına devam ettikçe ben bunun onun benim ne düşündüğümü düşüneceğimi sandığı şeydi “terapötik materyal”, ve bir önceki terapistine anlattığı şeylerin aynısı. Sonra, hastanın sunumu karıştı ve hatta daha anlamlı olarak bütün bunları anlatırken hiçbir duygu göstermedi. İlk önce tabii ki çok dikkat ettim ipin ucunu yakalamaya çalışırken ama sonra materyalin yoğunluğuna rağmen seanslarda sıkılmamak ve dağılmamak için zor tutuyordum kendimi. Bu duyguları herhangi bir hasta kendi gerçek duygularından bahsettiği zaman hiç yaşamamıştım. Beni uyandıran hastanın kendi hayatının karmakarışık olduğundan konuşmadığı gerçeğinin karşıt aktarım sinyaliydi. Hastanın yaptığı bu terapötik çalışmalar gibi şeyler gerçekte kendini aktifleştirmekten kaçınmanın savunmasıydı. O zaman onu yüzleştirmeye başladım. Ve seans şu şekilde devam etti:

Odaya girdi ve ilk söylediği şey “Sanırım sakız çiğnememi istmezsin.” Oldu ve sakızını attı. Ve bu tabiî ki onun aktarım dışa vurumunun göstergesiydi ve ben burada hastanın boyun eğmek zorunda olduğu ebeveyn figürüydüm. Fakat ben o anda bununla yüzleşmeyi tercih etmedim ve hastanın nereye gideceğini görmek için bekledim. Sonra şöyle dedi “ okulu aradım, cebir almamı istiyorlar. Ben istediğimi düşünmüyorum bir kere uğraşı terapisti olmak istediğim zaman neredeyse yapacaktım ama matematiği yapmak istemiyorum.” Bu ifade bana birinin alması için tasarlanmış gibi geldi bu yüzden şöyle cevap verdim, “Biliyorsun ki arzu duyduğun bir şeyden bahsediyorsun, okula geri dönmek ve bir şey olmak ama sonra çalışmasını yapmak istemiyorsun ve duruyorsun. Senin gerçekten matematiği yapmadığını düşünüyorum.” ve sonra bana biraz depresif gözükmeye başlayarak şöyle der, “Sanırım gerçekten ne yapmak istediğimi bilmiyorum, annemin benim ne yapmamı istediğini biliyorum ve sanırım o okul şeyini sadece senin beni onaylayacağını düşündüğüm için söyledim.” Yine ödül birimi yansıtması benim üzerimde. Ve cevap verdim, “Sen benim ne istediğimi bildiğini düşünüyorsun ve annenin ne istediğini biliyorsun ama kendinin ne istediğini bilmek senin için zor gözüküyor. Bu biraz senin geldiğine benim sakız çiğnememi istemezsin demene benziyor”. Ve sonra şöyle der: “ evet, senin öğretmen olup okuldan veya bir şeyden sonra beni tutacağını hissettim.” Ve burada geri çekilme birimi yansıtmasını aktif olarak görüyoruz. Ve ben tekrarladım “ Biliyorsun, Hep tekrar tekrar oluyor gibi gözüküyor, kendin için neye ihtiyacın olduğunu çözmeye çalıştığın zaman gerçekten tıkanıyorsun.” Bu noktada daha depresif gözüküp ağlamaya başlayınca şöyle der.” Bir kendiliğim yok, içeride hiçbir şey yok. sanırım ben sadece ölüyüm.” Ve ben cevap verdim, “ yani annen baban öldü ve sende ölü kalıyorsun. Sanırım bu seni onlarla birlikte tutuyor.”

Hasta şöyle der: “biliyormusun, annem babam burada olduğu için şehri terk etmeye çok korkardım ve sonra durdu ve şöyle dedi: “sanırım kendime bakmaya başlayarak, başlayabilirim, siğarayı bırakırım, yemek yemeği bırakırım. Dün, burada beni rahatsız eden şeyler hakkında konuşmadığımı fark ettim.” Ve şimdi tabii ki ben daha fazla dağılmış değilim ve bunun karşılığında hasta benim yüzleştirmelerime bir parça katılım gösterecek. Ben devam ediyorum: “Neden olmasın?” Şöyle der: “Sanırım sen sıkılıcaksın.”

Ve tabiî ki bunun ironisi beni çarpar, ne zaman ve nasıl beni sıkıldığıma boyun eğer ama kendini aktifleştirmeye başladığı zaman ben tamamiyle onunlayım ve benim sıkılıcağımı hisseder. Ve bu onun

ÖNİP ve GNİP yansıtmaları hakkında bir bilgi verir – nesne hasta boyun eğidiğinde katılır, ÖNİP, ve hasta kendisiyle ilgilendiğinde kapanır, GNİP.

Açıkça merkezde olanla kalarak şöyle dedim: “sanırım senin için başkalarının senden ne istediği ve kendin için ne yapman gerektiği hakkında düşünmemek çok zor.” Ve cevap verir:” Kendim için bir şeyler yapardım, bir sene önce durdum” ve ben sorarım: “neden?” ve şöyle der: “ ayrıldığım zamandı. Öyle bir şeye izin vermem beni çok rahatsız ediyor. o zaman hayatımın durmasına izin vermem.”

Ve burada şimdi ayrılmanın ve sonucunda çıkan terk edilme depresyonunun hissettirdiklerinin nasıl kendiliğin aktifleşmesinin sadece terk edilmeye sebep olduğu inancına neden olduğu ve en iyisinin bunu durdurmak olduğu daha açık oluyor.

Durur ve şöyle der. “dün onunla konuşurken gerçek bir sinir krizi yaşadım. Ondan bir şey istedim ve hayır dedi. Ve sinir krizi geçirdim. Gerçek bir tane. Çocukken yaptığım gibi. O şeyi çok istediğimden değil benim istediğim gibi olmasını istediğimden. Annemle de aynısıydı. Sanırım bu onun beni duyması için tek yoldu. Ve kendimin ne kadar kötü hissettiğimi onun bilmesini isteyerek onu kötü hissettirmek istedim. Hala bunu yapıyorum. Bunun hakkında konuşmadığımı fark ettim. Sadece deniyorum ve insanı kötü hissettiriyorum ve böylece benim ne hissettiğimi tam olarak biliyorlar. Ve bu benim duyduğum kadarıyla en iyi yansıtma tanımlamasıdır. Ve şöyle diyorum: “ bu bütün bir yıl boyunca kendine bakmaman, depresif pasif ve asık suratlı olman, sadece eski erkek arkadaşını cezalandırıp onu kötü hissettirtmek için tıpkı annene hissettirdiğin gibi büyük bir sinir krizidir?” ve şöyle der. “bunu unutmamak için yaz!” ve ona şöyle derim, “senin için anlamı olan şeylerin senin aklında kalmasının önemli olduğunu düşünürdüm benim defterimde değil”. Sonra hasta güler ve seansın sonunda yürüyerek odadan çıkar.

Allan Schore’nin klinik nörobiyolojik buluşları geri çekilme için ödül sağlayan anne çocuk etkileşimi temel alan yeniden yakınlaşma alt safhasındaki gelişimsel zorlukları deneyimlenen Borderline bozukluğu olan hastalar için aynalama teknikleri yerine yüzleştirme ihtiyacının geçerli olduğunu belirtir.

Schore hayatın ilk yılında Mahler’in adlandırdığı ile ilişkili olarak ayrışma bireyselleşmenin alt safhasını pratik yapmada yüksek olumlu uyarılmayı sağlayan anneyle olan ortak yaşamın bir başlangıç durumu vardır. Bu şekilde çocuk yürümeye başladığı döneme geldiği zaman heyecanın ve coşkunun yüksek seviyelerini deneyimler.

Fakat bir sonraki barışma althsafhası sırasında Shore annenin işlevinin Shore’un adlandırdığı şekilde “bakım verenden” yine onun tanımladığı şekilde “sosyalleşme vekiline” doğru değiştiğini belirtir. Sosyalleşme vekili annede sabit bir duygu, oyun oynama ya da bakım verme yerine anne ortalama olarak her 9 dakika da bir yasak – HAYIR!- ifade eder. Annenin bu yeni duruşu çocuğun daha önce kodladığı temsil sistemi ile uymaz. Aslında bu bir yanlış eşleştirmedir, Schore’nin kelimeleriyle “pozitif duygudurumunun ani şok nedeniyle söndüğü” bir durumdur. Bu rahatsız edicidir ve bu yüzden yine Schore’un kelimeleriye bu “kendilik ve annenin kaynaşmış içruhsal temsili ayırma” görevini yapar. Schore bu sürecin, parasempatik sistemi çevrimiçi yaparak ar nörobiyolojik olarak araçsal olduğunu aynı zamanda kendilik ve annenin içruhsal ayrımını tetiklemek için psikolojik olarak gerekli olduğunu belirtir. Schore bu dönem için önemli olanın annenin çocuğa yeni ve beklenmedik şekilde davranması sonucundaki kırılmaları annenin onarma kapasitesi olduğunu ve bu onarma kapasitesi annenin kendini düzenleme kapasitesine bağlı olduğunu belirtir

Annenin çocukla tekrardan bağlandığı yerde sürekli bir stres - rahatlama döngüsü oluşur ve Schore’un tanımladığı şu şekilde sonuçlanır “kendi içsel temsilinin etkili ve etkileşimlerde pozitif, bakım verenin de güvenilir olması”

İletişimsel Eşleştirme:

Hala tedavinin test aşamasında olan Borderline hastalar için yüzleştirme en uygun ve yararlı müdahaledir, fakat tedavinin test aşaması bittiği zaman ve hasta terk etme depresyonunun, dışa vurumu durdurmanın, ve seanslarda, seansa getirdiği ve kendisinin sunduğu anıları, rüyaları ve duygurumunun üzerinde sürekli çalışıyorsa, o zaman yüzleştirmeye daha fazla ihtiyaç yoktur ve terapist daha yorumlayıcı bir yaklaşım kullanabilir. Fakat Masterson üzerine çalışma sürecinde hastanın yorumdan daha fazlasına ihtiyacı oldu zaman çok kritik bir bağlantı tanımlar. Ve Masterson bu noktayı hasta kendinin gerçek kendilik bireyselleşmesiyle tutarlı olarak yeni aktiviteler geliştirmeye başladığı zaman ve Mahlerin yeniden benzin almak diye tanımladığına benzer olarak Masterson bu desteği sağlamak için iletişimsel eşleştirme diye bir teknik geliştirmiştir. Bu terapistin hastanın yeni ortaya çıkan ilgi alanları ile ilgili ne biliyorsa paylaşması ve tartışmasıdır.

Buna bağlı olarak şunu belirtir:

“Hasta kendi savunmacı kendiliğinden vazgeçer, gerçek kendiliğini harekete geçirir. Bu noktada terapist kendi iletişimsel eşleştirme müdahalesini tanıtmalıdır, dikkatlice bunları hastanın gerçek kendiliğini harekete geçirmesi eğilimindeki bocalaması ile eşleştirmelidir. Ve tipik Masterson tarzında olduğu gibi şu uyarıyı yapar: bu kendiliği harekete geçirmeyi başlatarak ve yönlendirerek hastanın önüne geçmemek çok önemlidir çünkü bu geri döndürücü ve talimat verici olacaktır. Şunu tekrar vurgulamama izin verin, bu hastanın gerçek kendiliği için amigo kız olma lisansı değildir. Terapist hastanın başlattıklarına cevap verdiğinden emin olmalıdır. Terapist, gerçek kendilik aktivasyonu için talimat veremez, zorlayamaz, baştan çıkaramaz veya gözünü korkutamaz. Terapist sadece hastanın gerçek kendiliği harekete geçirmesi için ortamı yaratır. Eğer bu olacaksa hasta oradan sonra kendi kendine ele almalıdır.

Ve benim için sanırım bu her şeyi söyler.