“Masterson Yaklaşımı’nın Tarihçesi”

Ahmet Çorak

MASTERSON YAKLAŞIMININ EVRİMİ

Psikanalitik psikoterapilerde Masterson yaklaşımı, Kendilik Psikolojisi, Nesne İlişkileri, psikanalitik gelişim teorileri, Bağlanma Kuramı ve nörobiyolojik yaklaşımı sentezlemeyi amaçlar. Bu sentez James F. Masterson (1926-2010) ve az sayıda kişi tarafından yaklaşık 50 yıl süren araştırma ve klinik çalışmaların sonucu olarak ortaya çıkmıştır.

Ergenler hakkındaki hem psikiyatrik hem de psikanalitik değerlendirmelerin gerçeği yansıtmadığını gören Masterson, psikiyatri uzmanlığını tamamladıktan sonra, 12 yıl sürecek (1956-1968) büyük bir proje için gerekli maddi destekleri sağlayarak, 1956 yılında ergenler üzerinde çalışmaya başladı.

Birinci dönem (1956-1968)

Bu proje hem klinik gözlem hem de bir sosyal bilim araştırmasını içeriyordu. Metodolojik araştırmalar, güvenilirlik çalışmaları, uygun istatistiksel yaklaşımlar için her gün 3 saatini ayırmak zorunda kaldığından part-time klinik görevlerini bırakmak zorunda kaldı.

O dönemde “ergenlik krizi” (adolescent turmoil) adı verilen tabloya psikiyatrinin yaklaşımı “delikanlıdır, normaldir, büyüyünce nasılsa durulur” ve “ergene güven olmaz, depresyon dersin, sonunda anksiyete çıkar” diye özetlenebilir. Bu nedenle” hekimlerde tedavinin ertelenmesi” hatta “gereksizliği” yönünde bir kanaat oluşabiliyordu. APA’nın el kitabından da bu sonuca ulaşmak mümkündü.

Masterson’ın zihnindeki temel soru, bunun bir psikiyatrik bozukluk olup olmadığı yönünde idi. Eğer böyle ise ilaç tedavisi gündeme gelecekti. Ama tablonun salt gelişimsel bir çalkantı olması halinde, kliniğin geçici olduğu görüşü ağırlık kazanacaktı.

“Ergenlik krizi” adı verilen tablo adeta amorf veya her şekle girebiliyor, bu nedenle de klinisyenleri aciz bırakıyordu. Bu “kriz” (turmoil) var olan psikozu, nevrozu veya kişilik bozukluğunu reklendirebiliyor, agrave edebiliyor, veya onları taklit edebiliyordu. Masterson, bu tabloya Churchill’in bir sözünü atfediyor “bir muammanın içinde gizli olan esrar ile sarılmış bir bilmece”. Churchill bu sözü Sovyetler Birliği için ifade etmiştir.

Konunun aydınlatılmasında bir başka handikap mevcuttu; deskriptif semptomatoloji ile psikanalitik kurgu arasında bir köprünün yokluğu. Psikiyatristler sadece semptomla ilgileniyorlar, adolesandaki büyüme, gelişme ve değişimin dinamikleri ile ilgilenmiyorlardı. Masterson’ın çalışması ergen konusundaki teoriye ilk sistematik meydan okumadır.

1957’de Rusların uzaya Sputnik uydusunu fırlatmaları ile o dönemin psikiyatristleri arasında kendi metodolojilerine güvensizlik ve fiziksel bilimlerin metodolojilerine özenme baş göstermişti. O sıralarda sosyal bilimler de nesnel olduklarını iddia ettikleri araştırma metodolojileri ile ön plana çıkmaktaydılar. Masterson bu çalışmada klinik bakış açısı ile sosyal bilimlerin metodolojik bakış açısını da sentezlemeye çalışmıştır. Sosyal bilimlerin metodolojik bakış açısı tamamen değişkenlerin tanımlanması, geçerlilik, güvenilirlik ve istastiksel analiz üzerine dayanırken, klinik bakış açısı tüm bu değişkenleri aynı anda göz önüne alan ve bu nedenle bir parça subjektiflik içeren klinik yargıya dayanır.

Bu çalışmaya alınan hastalar 5 yıl süre ile takip edildi ve mevcut teoriye ters bulgular elde edildi. Bir yıl süre ile haftada bir defa seansa alınan ergenlerin depresyon, anksiyete ve eyleme vurmalarında azalma gösülüyor fakat kişilik sorunlarına hiç dokunulamıyordu. Ergenlik sorunlarının % 50’si şiddetle devam ediyor, hatta daha da kötüleşiyordu. İyiye doğru giden vakalar ise aslında çatışmalarını daha iyi yönetecek yollar geliştirebilenlerdi. Bu nedenle aslında, ileride ortaya çıkabilecek sorunlara dayanıksızdılar. Bulguları, o dönemdeki psikanalitik anlayışa da tersdi.

Bulgular 1967 yılında; “Ergenliğin Psikiyatrik ikilemi” [1] (1967) isimli bir kitapta yayınlandı. Bu kitapta vakalar teorik yaklaşım içermeyen bir biçimde sunulmuştur. Bu kitap probleme “giriş” yapar. Masterson’a göre yolun başı, başlama noktasıdır.

Masterson bu sorunlu ergenlerin önemli bir bölümünün “borderline sendromu”ndan muzdarip olduğunu gördü. O dönemde bu hastalara borderline yerine “kişilik bozukluğu” deniyordu. Psikiyatri kitaplarında borderline’a fazla yer verilmezdi. Terim olarak eski dahi olsa borderline ismi daha çok psikanalitik kliklerde kullanılıyordu. Borderline isminin terapistleri korkutan kötü bir ünü mevcuttu. Fakat kendisi hakkında bilinenler çok azdı. Masterson’ın hastaları şiddetli obsesif kompulsif bozukluk, dirençli fobi, majör bir histerik semptom, anoreksia nervosa görünümünde gelebiliyorlardı. Masterson, ergenlik krizi denen ve her şekilde karşısına gelebilen, her tabloyu taklit edebilen bu durumun, borderline’ın farklı savunmalarından ibaret olduğunu düşünmeye başladı. Masterson’ın projesini sürdürdüğü yıllar içinde (50’li ve 60’lı yıllar) ego psikolojisi geliştikçe, borderline sendromunun da bir ego patolojisi olduğu düşüncesi ağırlığını koydu. Borderline sendromu daha iyi bir şekilde tanımlandı. 1968’de Mahler kendi gelişim kuramını ortaya koyacak büyük araştırmasını tamamladı. Ayrıca 1968’de Kernberg’de kendi borderline anlayışına uygun bir tedavi önerdi. Masterson ise kendi kuramını ve tedavisini test edebilmek için 5 yıllık yeni bir proje ve bir gözlem süresine ihtiyaç duydu. Bu test süresinin sonunda tedavi anlayışını yayınladığı kitapta (1972) açıklayacaktır. Borderline tedavisi için artık yeni kapı aralanıyordu. Gunderson 2009’da Kernberg ve Masterson hakkında “borderline tedavisi için ihtiraslı ve coşkulu bir arayışı tetiklediler” diye yazacaktır. Klein (1882-1960) bu iyimserliği benimsememiştir.

Böylece, bu birinci dönemin (1956-1968) sonunda, Masterson kendi hastalarının prognostik göstergesinin semptomlar (fenomenoloji) değil, altta yatan (etiyoloji) patolojik karakter özellikleri olduğu sonucuna ulaşmış oldu.

Bu patolojik karakter özellikleri nelerdir? Nereden kaynaklanır? Onları nasıl tespit edebiliriz? Nasıl daha iyi tedavi edebiliriz? Bu 12 yıllık süre zarfında netleşen bu sorular üzerinde kafa yoran Masterson kendi cevaplarını test edecek ikinci bir çalışmaya gerek duydu. Bu çalışma esnasında kendi geliştirdiği terapi tekniğini de test etme imkanı bulacaktı. Tam bu sırada kendisine Payne Whitney kliniği ergen hastalarını görmesi teklif edildi. Ergenleri 24 saat gözleme fırsatı onu çok sevindirir. Masterson, ayrıca borderline ergen ile çalışmanın da kendi kuramı açısından bir şans olduğunu söyler. Ergende tablo çok daha net ve renklidir.

İkinci dönem (1968-1974)

1960’lı yılların sonuna kadar hem ergenlik krizi hem de borderline sendromu bir günah keçisi olarak görülmüştür. Anlaşılamayan vakalar bu etiketlerle etiketlenip rafa kaldırılırdı. Her ikisine de psikiyatri kitaplarında fazla değinilmezdi. Her iki konuda da bir netliğin oluşması 1970’e doğru gerçekleşmiştir. Konu ile ilgili en büyük iki araştırma Mahler ve Masterson tarafından gerçekleştirilmiştir.

Borderline ergenler için Masterson yapılandırılmış bir ortam oluşturdu ve hem ayaktan hem de yatan hastalara yoğunlaştırılmış psikanalitik psikoterapi uygulandı. Serviste yatan ergenlerin en temel klinik semptomları eyleme vurma idi. Bu yataklı birimin devam edebilmesi için önlem alınması gerekli idi. Şiddetli eyleme vurmaların kontrol edildiği yapılandırılmış ortam, bu eyleme vurmanın doğasını anlama hakkında eşsiz bir olanak sundu. Eyleme vurmaları engellenen ergenler süratle depresyona giriyorlardı. Böylece afekt ve savunma (eyleme vurma) arasındaki bağ ortaya çıkmış oldu. Yani ergenler depresyona karşı kendilerini savunmak için eyleme vurmayı kullanıyorlardı. Öyleyse depresyonun kaynağının borderline etiyolojisinde merkezi bir önemi olmalıydı. Bu sırada seanslardaki hakim temada bir değişikli gerçekleşmişti. Ebeveynleriyle güncel konulardaki çatışmalarından bahseden ergenler giderek çocukluk anılarından, özellikle de ayrılma deneyimlerinden bahseder olmuşlardı. Annenin çocuğun kendiliğini kabul edememesi merkezi tema haline gelmişti. Bu nedenle Masterson gelişim teorilerine özellikle de ayrışma-bireyselleşme bahsine özellikle önem vermeye başlamıştı. Mahler’in ünlü araştırmasını 1968’de bitirmiş olması da önemli bir şansdı. Eklektik bir yaklaşıma sahip olsa da aslında psikanalitik bir yönelimi olan Masterson’ın bu ikinci dönem araştırması, psikanalitik gelişim kuramlarında giderek derinleşmesini gerektirdi. Spitz’in 1946-1965, Bowlby’nin 1958-1961 ve Mahler’in 1958-1970 arasında yazdıklarından yararlandı. Bu yazarların hepsi aynı zamanda araştırmacı idi. Masterson rekonstrüktif kurgulamadan ziyade direkt gözleme dayalı düşünceleri önemsiyordu.

Borderline sendromu denen klinik tablonun gelişimsel bir sorun olduğu anlaşılıyordu. Ayrışma-bireyselleşme sürecinde annenin sebep olduğu bir aksama, bir biçimde, kendilik gelişiminde bir bozukluğa yol açıyordu. Masterson ayrışma-bireyselleşme sürecindeki dinamikleri anlamanın hem teşhis hem tedavide, hem de aktarım ve dirençleri anlamada kilit öneme sahip olduğunu gördü.

Bowlby’nin gözlemlerinin Borderline davranışlarını açıklamada çok faydalı olduğunu gördü. Çünkü Masterson borderline ergenlerin ayrılma konusunda bir sorunları olduğunu görmüştü. Bowlby de bebeklerin ayrılmaya karşı verdikleri tepkiyi ayrıntısıyla incelemişti. Güvensiz bağlanan bebeklerin ayrılmaya karşı “protesto” ve “yeniden birleşme isteği” (wish for reunion) evrelerinde verdiği tepkileri Bowlby’nin yazılarında okudukça, kendi borderline ergen hastalarının aynı durumda verdikleri tepkilere ne kadar benzediğini gördü. Yani borderline ergenlerin afekt yaşı adeta Bowlby’nin bebeklerinin yaşı kadardı. Bu da gelişimsel duraklamayı destekliyordu.

Annenin hangi davranışı ayrışmanın en kritik evresinde çocuğun bu çabalarını baltalamaktadır? Doğru doğrusu anne çocuğun kendisinden ayrışmasından neden rahatsızlık duymaktadır? Masterson araştırmaları esnasında ebeveynlerle de görüşmüştü ve onlar hakkında ayrıntılı düşünceleri vardı. Bu ailelerde anne genellikle baskın ve baba genellikle silik, çekinik veya uzaktı. Masterson annelerde de borderline bozukluk olduğunu düşündü. Yani onların da bebekliklerinde ayrışmaları engellenmişti ve bir biçimde bağımlı bir ilişki sürdürüyorlardı. Bu durumda çocukların ayrışma temayüllerinin onlarda panik oluşturması beklenebilir bir şeydi. Böylelikle borderline etiyolojide “anne yetersizliği”, yani çocuğun bağımsız kendiliğini tanımadaki yetersizlik anlaşılmış oldu. Çocuğun bir ayrışma çabasında annenin libidinal enerjisi geri çekiliyordu. Bunun, o yaştaki bir çocukta ölümden beter bir hissi tetiklemesini anlamak zor olmasa gerek. Masterson buna “ölüm ile gerçek bir randevu” demektedir. Bu his çocuğun bütün kanının çekilmesi, oksijensiz kalması, enerjisinin soğurulmasına denktir (depresyon). Çocuk mutlak bir umutsuzluk ve çaresizlik hissetmektedir. Bunlar borderline ergenlerin en sık rapor ettikleri duyguları arasındadır. Bu korkunç his çocuğun anneye yapışmasına sebep olur. Yapışma, bağımlı bir ilişkiye yol açar. Yapışma borderline hastaların tipik savunmasıdır ve genellikle bağımlı ilişki içindedirler. Bağımsızlaşma çabalarını terkeden çocuk, içinden gelenleri yapmak yerine, onay almaya yönelik davranışlara yönelir. Yani gelişmekte olan kendiliğini rafa kaldırır, afonksiyonel hale getirir. Bu kendilik ne zaman aktifleşirse, bahsi geçen olumsuz duygular çocuğu kuşatacağından, artık kendilik aktivasyonu ile depresyon bir link oluşturur. Depresyonun sebebi terk korkusu olduğundan, Masterson bu depresyonu, duygudurum bozukluğu olan depresyondan ayırtetmek için “terk depresyonu” olarak isimlendirmiştir. İkisi arasındaki en önemli fark duygudurum bozukluğunun ilaca iyi cevap vermesi ama terk depresyonunun refrakter kalmasıdır.

Kendiliğini rafa kaldıran çocukta, bunun diğer bir yüzü olan egonun da gelişimi durur. Olgunlaşamayan ego primitif savunma mekanizmalarını kullanmaya devam eder. Borderline ergenler çoğu ilkel olan aşağıdaki savunmaları sık kullanırlar.

Yapışma, bölme, inkar, eyleme vurma, yansıtma, izolasyon, kopma, afektin çekilmesi, reaksiyon formasyon ve obsesif kompulsif mekanizmalar.

Bu savunmalar hem hastanın yaşantısını zorlaştırır hem de egonun olgunlaşamamasını da pekiştirir. Bu hastaların ego sınırları şizofrenlerden farklı olarak mevcuttur, fakat nevrotiklere göre çok daha zayıftır. Gerçeklik testi çoğu zaman normaldir. Egonun güçsüzlüğü ile orantılı olarak kontrolsüz ego-durum dalgalanmaları olur. Nevrotiklerde bu dalgalanmalar kontrol altındadır ve sarkacın açısı dardır. Ama borderline hastalarda zıt ego-durumları arasında sarkaç çılgınca, kontrolsüz ve ölçüsüzce dalgalanabilir.

Ayrışma-bireyleşme çabası içindeki çocuk karşısında kendi terk depresyonu aktiflenen annenin çocuğa karşı tutumu çocuk tarafından içe alınır. Zayıf egonun, bu negatif introjekti annenin diğer tasarımları ile sentezleyebilmesi mümkün olmadığı gibi, egonun bu imgeyi bastırması da söz konusu olmaz. Ego diğer “iyi” tasarımlarını bu “kötü” introjektten koruyabilmek için “bölme”yi kullanmak zorundadır. Ne bölme kullanan ego olgunlaşabilir, ne de olgun olmayan bir ego bölmeyi kullanmaktan vazgeçebilir. Masterson “Pamuk prenses ve yedi cüce” ile “Külkedisi” masallarını, bu dinamiklerin belirdiği fantaziler olarak yorumlar. Bütün uluslar tarafından çok benimsenmiş olan bu iki masalda da küçük bir kız “kötü anne”nin (üvey anne) zulmüne maruz kalır. Kötü annenin kötülüğü katışıksızdır. İyi anne ise, çocuk çok küçükken ölmüştür. Öfke çok iyi bastırılmıştır. Her iki masalda da kahraman, sadistik nesnelere karşı en ufak bir kızgınlık hissetmez. Öfkenin bu kadar iyi bastırılabilmesi çocugun çaresizlik ve umutsuzluğunun göstergesidir. Borderline hastalarda da anneye karşı olan bu bastırılmış öfke, terapi sürecinde yavaş yavaş ortaya çıkar. Bu öfke, anne ile gündelik sürtüşmelerden kaynaklanan kızgınlıktan çok daha farklı, cinai (homisidal) bir öfkedir.

Ayrışma-bireyleşmenin en kritik evresinde çocuk iki zıt vektör etkisi altında kalmıştır. Biri anneye doğru olan regressif vektör. Bu vektör annenin, libidinal tonusunu ayarlaması ile, anne tarafından yönetilir. Diğeri ise genetik olarak çocuğa miras kalan bireyselleştirici (endividüatif) vektördür. Bu iki zıt vektörün oluşturduğu gerilime maruz kalan kendilik iki parçaya ayrılır ; gerçek kendilik ve sahte kendilik. Genetik olarak ileriye seyretmek, dünyaya açılmak, potansiyelini açığa çıkarmak, kendisini gerçekleştirmek isteyen ama annenin tehtidi nedeniyle deprese olarak hareket kabiliyetini yitiren parça gerçek kendiliktir. Çocuğun bu parçası tarif edilmez acıların ve korkunç hislerin kaynağı olduğundan, çocuk ömrü boyunca bu parçadan kaçacak ve bu kaçış için de envai çeşit yollar geliştirecektir. Bu yollar onun kişiliği haline gelecektir. Gerçekte kendisinden kaçtığı için de kendi hayatını değil, ödünç alınmış bir hayatı yaşayacaktır. Kendisi zannettiği aslında kendisi değildir, kendi yaşamı zannettiği şey aslında ona ait değildir. Hasta terapide kendisine karşı işlediği bu büyük suçlarla yüzyüze geldiğinde (yüzleştirme) sadece terk depresyonu ile değil kendi eliyle kendi hayatını nasıl mahvettiği gerçeğini de üstlenmek zorunda kalacaktır. Bu yük herkesin çekbileceği bir yük olmadığından tedavide mutlaka kopmalar olacaktır. Bu baskı altında intihar ve psikoz riski de çok iyi değerlendirilmelidir. Hastanın egosunun bu yükü kaldıramayacağının önceden bilinmesi durumunda, önce egonun güçlenmesini beklemek gerekebilir.

Hasta gerçek kendiliğini rafa kaldırıp sahte kendiliği ile harekete geçer. Bu parçanın hareket vektörü, anneye doğru olan regressif vektördür; (Bkz. Şekil 1) İleriye değil geriye, hayata doğru değil rahime doğru, ödipal aşamaya ve nevroza doğru değil psikoza, yetişkinliğe doğru değil çocukluğa, gerçekliğe değil fantaziye, sorumluluğa değil hazza, doğrudur. Bu yön terkedilmekten korkan annenin çağırdığı yöndür. Minik çocuğun haz ve elem arasındaki tercihte oyunu haz yönünde kullanması beklenir. Böylece minik çocuk “büyümeme” sözü vererek annesinin libidosunu satın almış olur. Annenin libidosunun bu şekilde satın alınmasına “koşullu sevgi” denir. Normal halde annenin libidosunun bedava olması gerekirdi (koşulsuz sevgi). Koşullu sevgi içeren ortam güvensiz bir ortamdır, bu nedenle çocuk dünyaya odaklanarak yetilerini benliğini geliştirme yerine, güvenlik sorunu nedeniyle karşısındaki nesneye (primer bakıcı: anne) odaklanarak dünyayı (gerçekliği) ihmal eder.

Böylece ayrışma-bireyselleşme süreçleri boyunca ilerleyerek özerkliğe ve bireyselliğe varması gereken gerçek kendiğin yolu (self-activation) terk depresyonu durağında kesilmiş görünür. Bu durağa varan çocuk can havli ile geri döner veya acısını dindirmek için başka yollara sapar (savunma). Burada karşılaşacağı terör ile henüz başa çıkabilecek durumda değildir (psikoterapiye kadar).

Yukarıdaki şekilde klinik ipuçları mevcuttur. Hasta regresyonda veya savunmada gelir. 1. eksen tanısı veya semptom gerçekte bir savunmadır. Mecrasından sapmış olan gelişimin tekrar rotasına sokulması için şekil 1’deki ok istikametinin tersi yönde bir ilerleme gereklidir. Yan savunmadan terk depresyonu hislerine geri dönmek, oradan da yarım kalmış aktivasyonu devam ettirmek, bu sayede yarım kalmış yolculuğa devam edip, ayrışma-bireyselleşme süreçlerini tamamlayarak özerkleşmek. Hasta savunmada geldiği için, ilk yapılması gerekenin savunmaları terk depresyonu ile yüzleştirme olduğu anlaşılıyor. Ancak o sayede terk depresyonu üzerinde derinlemesine bir çalışma başlatılabilir. O dönemde borderline hastaların temel savunmaları ile yüzleştirildiğinde psikoza gireceği söylenirdi. Düşük düzey borderlinelarda bu risk mevcut olup iyi değerlendirilmelidir.

Masterson’a göre “bölme”nin sebebi terk depresyonu olduğundan, bölme ile oluşan iki zıt kendiliğin (Kernberg: İyi ve kötü kendilik, Masterson: Gerçek ve sahte kendilik) sentezi için, ikisi arasındaki salınımlarının yüzleştirilmesi temel değildir. Bölme terk depresyonu ile yüzleştirilmelidir. Terk depresyonu derinliğine çalışılırsa bölme ortadan kalkar. Ancak bu, bir sentezden ziyade, sahte kendiliğin küçülmesi, yerine gerçek kendiliğin kendisini aktifleyerek büyümesi, gelişmesi, güçlenmesi ve ana ego-durumu haline gelmesi anlamındadır. Bu iki ego-state arasında artık bölme yoktur.

Masterson hastalığı presipite eden faktörler arasında Helen Deutsch’un prepubertal evreyi tasvir etmesinden de yararlanmıştır. Bu evre normalde cinsel güdülerin en zayıf ama ego gelişiminin en yoğun olduğu evredir. Bu evrede çocukta yoğun bir etkinlik, büyüme ve bağımsızlaşma, gerçekliğe adaptasyon, çevresine yönelik becerilerinde artma gözlenir. Çocuk geçmişi ve geleceği arasında, çocukluğu ve yetişkinliği arasında, sembiyoz ve otonomi arasındadır. Bağımsızlık yönündeki çabaları preödipal fazın tekrarı gibidir. Adeta çocuğa ikinci bir şans verilmiştir. Bu evreye ikinci ayrışma bireyselleşme evresi adı verilir. Masterson, kliniğindeki ergenlerin klinik tabloya bu evrede girdiğini gözlemiştir.

Böylece Masterson kuramının ana hatları ortaya çıkmış oldu. Masterson borderline hastalar için iki kriter belirledi;

Terk depresyonu, savunmalar içinde gizlidir

Enfantil kişilik, hastanın yaşı ve kimliği ile gizlenir.

Mevcut rahatsızlık ise terkdepresyonuna karşı maladaptif bir savunma derecesine indirgenmiştir. İnkar, yansıtma, kaçınma ve eyleme vurma sık kullanılır. Bunlar arasında eyleme vurmalar diagnostik açıdan önemli ipuçlarıdır, ama hasta genellikle paylaşmakta tereddüt eder.

Eyleme vurmalar diagnostik açıdan önemli ama prognostik açıdan olumsuz olarak değerlendirilir. Çünkü eyleme vurmalar duygunun bilince yükselmeden deşarj olmasını sağlar.

Hafif eyleme vurmalar; hafif can sıkıntısı, huzursuzluk, okulda konsantrasyon güçlüğü, hipokondriazis, aşırı aktivite (cinsel veya fiziksel)

Şiddetli eyleme vurmalar; antisosyal davranış, hırsızlık, alkol ve madde kullanımı (marijuana, LSD, amfetamin, eroin, tiner ve yapıştırıcı koklamak), rastgele cinsellik, evden kaçma, araba kazası, hipilik (saç uzatma, salaş giyim, hipi arkadaşlar edinme). Ebeveyn, uygunsuz arkadaşları günah keçisi olarak kullanıp kendi sorumluluğunu görmezden gelir (kötü arkadaşlar tarafından yoldan çıkarılma teması ebeveyn açısından çok caziptir). Cinsellik maternel figür ile yeniden birleşmeyi temsil edebilir. Kendisinden daha büyük kişilere olan bağımlılık da böyle değerlendirilir. Eyleme vurmalar şizofrenlerde yeni bir psikotik dalgaya karşı, nevrotiklerde anksiyeteye karşı olabilir. Borderlinelarda ise eyleme vurma çökkünlük hissine ve ebeveynden ayrılmalarına eşlik eden umutsuzluk, çaresizlik ve terkediliş hislerini hatırlamaya karşıdır.

Hastanın annesi de genellikle borderline özellikler gösterir. Talepkar ve kontrolcüdür. Çocuğunun ona olan bağımlılığından memnundur ve bunu ödüllendirir. Çocuğunun gelişim geriliği ile ilgili bir körlüğü vardır. Çocuğa ebeveyni, akranı veya nesne imiş gibi muamele eder. Masterson bu konuda Rinsley’nin “depersonifikasyon paternleri”nden (1971) yararlanmıştır.

Babanın ilgisizliğinden dolayı çocuğunda teselli bulan anne: Babada kendilik bozukluğu varsa, eşinin sevgi ihtiyacını karşılayamaz, ve anne umutsuzca çocuğuna yapışır. Ama genellikle anne, babayı bunaltarak kaçırmıştır ve çocuk üzerindeki hakimiyeti nedeniyle aslında bundan memnundur. Baba pasif, anne tarafından bastırılmış (anaerkil aile), anneye uzak, babalık haklarını kendi özgürlüğünü satın almak üzere anneye devretmiş olabilir (bilinçdışı pazarlık). Bu nedenle çocuk bu şansını da kullanamaz. Oysa baba çocuğu anne bağımlılığından kurtarabilecek bir nesnedir.

Gelişimsel özgeçmiş:

Kronolojik yaş ile gelişimsel düzey arasındaki bariz bir fark (maturational lag) olmalıdır. Uzamış bağımlılık veya edilgenlik izlenir.

Gelişimsel ego defekti:

früstrasyona tahammülsüzlük (gerilimi azaltmak için anlık çözümler), duygularını taşıma früstrasyonuna tahammülsüzlük, dolayısıyla onları eyleme vurma eğilimi; zayıf impuls denetimi, zayıf gerçeklik algısı, gerçeklikten fantaziye sığınma, haz prensibi peşinde koşma, anlık doyum arayışı, disiplin ve sosyal sorunlar, küçük yaştan itibaren süregelen enüresis, başağrısı, mide sorunları, çocukluk fobileri, ego sınır sorunu. Latent dönemde kendisini ortaya koyamamadan kaynaklanan, sosyal ve diğer becerilerin geliştirilememesi

18-36 ay arası bir kardeşin gelmesi, kardeşin sağlık sorunları, anneannenin ölümü, sürekli annenin eteklerine yapışık çocuk, okula gidişte problemler, annenin evlilik dışı ilişkisi (öz. Ayrışma-bireyleşme ve prepuberte döneminde), prepubertal dönemde artan anksiyete, bu dönemde ayrılık önemlidir.

Terk duyguları gerçekte bir bileşimdir. 6 bileşeni mevcuttur; öfke, suçluluk, korku, pasiflik ve çaresizlik, depresyon, hiçlik ve boşluk

Depresyon

Spitz’in tanımladığı anaklitik depresyona benzer. Kendiliğin bir parçasının kaybı veya yaşamsal gereklerinin kaybı gibi algılanır. Ellerin ve ayakların kaybına, oksijensiz kalmaya benzetilebilir. Sadistik bir süperegonun egoya zulmünün neticesi olarak egonu zayıflaması ve fonksiyonlarını yitirmesi demek olan yetişkin depresyonundan farklıdır. Terapinin test fazında görülen sıkıntı, hissizleşme ve depresyon aslında terk hislerine karşı savunmadır. Savunmalar aşıldıkça depresyon derinleşir ve bastırılan anılar ortaya çıkmaya başlar. Derinleşme arttıkça intihara yaklaşan bir tonda çaresizlik hissedilmeye başlar. Bu noktada gerçek bir intihar veya psikoz riski mevcuttur. Hastanın bu haldeyken bile terapiye devam etmesi, bunun klasik depresyondan farkını ortaya koyar (depresyonun motivasyon kuvveti).

Öfke

Bu duygunun ortaya çıkma hızı ve şiddeti, depresyon ile paraleldir. Bu paralellik psikoterapinin her aşamasında devam eder. Depresyon derinleştikçe öfke artar. Öfkenin kaynağı olarak güncel durum görülür (yansıtma). Anılar ortaya çıktıkça, öfke anne ile olan ilişkiye yönelir. İntiharın eşiğindeki çaresizlik duygusuna cinayet fantazileri eşlik edebilir.

Korku

Terkedilme korkusu aşağıdaki korkuları da doğurur;

Çaresiz kalma korkusu

Kaynaklarını (varlığını) yitirme korkusu

Ölümle karşılaşma korkusu

Öldürülme korkusu

Bunun sebep olduğu panik çok baskınsa, korku, altta yatan depresyon ve öfkeyi gizler.

Anne disiplin amacıyla terk hissini ne kadar yoğun hissettirirse korku da klinik tabloda o kadar ön planda olur.

Masterson kuramını geliştirdiği sırada Mario Puzo’nun “The Godfather” (1969) isimli romanı yayınlandı. Bu romanda terör ve korkunun, disiplin ve itaati sağlamak için kullanılması, Masterson’ın hastalarında kendi antik çağlarında (preödipal) yaşadıkları terör ve korkuyu yeniden harekete geçirmiştir. Uyum gösterenin ödüllendirildiği, bu şekilde kendisinden vazgeçtiğinde hazza ulaşmasının sağlandığı, direnenin öldürüldüğü her iki dünyada paralellikler mevcuttur. Masterson’ın hastaları kendi çocukluklarını “hiç bitmeyen ve sonunda benim gömüleceğim bir cenaze töreni” “hapishane”, “konsantrasyon kampı”, “ıslah evi”ne benzetmişlerdir.

Depresyon ve öfke terapide ortaya çıktıkça, hemen arkasından kendini ifade etmesi nedeniyle terkedileceğine dair bir korku belirir. Bu panik şeklinde de olabilir.

Suçluluk

Bağımsızlaşma çabaları karşısında annenin kınayıcı yönünün introjektidir.Dışarıdaki anne ile çatışma çözümlendiğinde, bu kez intrapsişik savaş gündeme geleceğinden suçluluk daha çok gün yüzüne çıkar.

Boşluk ve hiçlik

Boşluğu doldurmak için eyleme vurmalar gerçekleştirilir. Masterson psikotiklerdeki hezeyanı ve nevrotiklerdeki obsesyon ve kompulsiyonları bu şekilde yorumlamıştır. Bu hislere karşı oral savunmalar, kabızlık ve cinsel perhiz şeklinde ortaya çıkabilir. Para, emosyonal kaynaklar için temel simgedir. Kendine harcama boşluk hissine karşı bir savunma iken, başkasına harcama yoksunlaşmayı sembolize edebilir. Ancak kültürel kalıplar bu savunmaları tamamen tersine de çevirebilir. Boşluk hissine karşı gelişen yapışma yer ve nesnelere, giysi, sanat eseri, eşya, oda, ev, yuva, çevre, işyeri, günlük ritüeller ve rutine yapışma şeklinde ortaya çıkabilir.

Yapılandırılmış ortam

Normalde dezorganize, homisidal ve suisidal hastalar hospitalize edilirken, Masterson terk depresyonunu derinliğine çalışamayan borderline hastaların da hospitalize edilmesinde yarar olduğunu gözlemiştir. 24 saat gözlem altında tutulan borderline ergenler inkar, kaçınma, yansıtma, eyleme vurmaları kullanamaz, bu nedenle deprese olurlar. Ancak disiplin içeren, yapılandırılmış bir ortam kendi anarşik duyguları ile gereği gibi ilgilenebilmelerini sağlar; önemsendiklerini hissederler. Früstrasyon ve agresyonun azalır. Fantaziden ziyade beceriden ve sosyal ilişkiden haz almaya başlar.

Böylece Masterson 60’lı yıllarda ilgilendiği ergen grup üzerinde geliştirdiği tedavi hipotezini 1967-1972 yılları arasında klinik olarak test etmiş ve ayaktan ve yatarak tedavi olan borderline ergenler üzerinde vardığı sonuçları, borderline kişilik bozukluğunun etiyoloji, patojenez ve tedavisine dair özgün düşüncelerini içeren yukarıdaki kuramını 1972 yılında aşağıdaki kitapta açıklamıştır;

“Borderline ergenin tedavisi: Gelişimsel bir yaklaşım” [2] (1972).

Borderline üçlemesinin merkezi kitabı olan bu kitapta, birinci kitapta öne sürülen sorular cevaplanmıştır. Masterson daha sonra bu kitap için “zamanın ötesinde” deyimini kullanır. Çünkü bu kitap sanki dipsiz bir kuyuya atılmışçasına hiç ses çıkarmamıştır. Kitap, ancak “Borderline yetişkinin tedavisi” yayınlandığında dikkati çekecektir. Masterson bunun kendisi için bir travma olduğunundan bahseder.

Kitapta Rinsley’in de katkısı vardır. Rinsley, borderline hastalarda analitik yönelimli yoğun psikoterapinin öncülerindendir. Bowlby’nin deneklerinin davranışları ve borderline hastaların davranışı arasındaki ilişkiye Masterson’ın dikkatini çekmiştir. “Zayıf ego”nun tanımlamasını yapmış ve ayrışmanın ego gelişimi açısından önemini vurgulamıştır.

1972’de “terk depresyonu kuramı” yayınlanmış oldu, artık yeni bir evre Masterson’ı bekliyordu.

3. Dönem: 1974-1983

Annenin libidinal eksikliğinin ego gelişiminin kesilmesine etkisi ana hatlarıyla ortaya konmuşsa da, bunun daha fazla ele alınması ve kuramsallaştırılması gerekiyordu. Kuram nesne ilişkilerine gönderme yapmışsa da henüz onun üzerine inşa edilmemişti. Henüz ne RORU’dan ne WORU’dan bahsediyordu. Terk depresyonu henüz kendilik ve nesneyi bağlayan bir afekt olarak tanımlanmamıştı.

Masterson, Mahler’in de konuşmacı olarak katıldığı bir seminerde kendi kuramını nesne ilişkileri dili ile ifade etti. Bu konuşmasında;

1-ayrılma-bireyleşmeye ve maternal libidinal mevcudiyet ve kabule gelişimsel yaklaşım

2-nesne ilişkileri kuramının intrapsişik yapısı

3-Freud’un zihinsel işlev ile ilgili 2 makalesi

4-borderline ergenlerin ayrılıp bireyleştikçe daha iyi değil, daha kötü hissettiklerine dair klinik gözlemlerini sentezleyerek sundu.

Rinsley, Masterson’a kuramını nesne ilişkileri dili ile ifade etmesinde yardımcı oldu. 1976 yılında Masterson ergenler üzerinde ulaştığı bu sonuçları yetişkenleri de kapsayacak şekilde genişletti ve;

“Borderline yetişkinin psikoterapisi: Bir gelişimsel nesne ilişkileri yaklaşımı” (1976)

adı ile yayınladı. 1972 yılındaki kitabın travması tekrarlar gibi oldu, çünkü kitabı önce reddedildi. Bir başka yayınevi ise kitabı basmayı kabul etti. Kitap birkaç ayda 13 bin gibi kuramsal bir psikiyatri kitabı için oldukça yüksek bir satışa ulaştı. Bu 50 yaşındaki Masterson’ın hayatında bir dönüm noktası oldu. Hayalindeki projeleri gerçekleştirmek için yıllardır yuvası olan Cornell Üniversitesinden ayrıldı. Borderline hastaların tedavisi için “Masterson Group” ve eğitim araştırma faaliyetleri için de kar gütmeyen bir kurum olan “Masterson Enstitüsü”nü kurdu.

İkinci kitabında (1972) üzerlerinde yaptığı araştırmaların sonuçlarını verdiği borderline ergenleri takip ederek uyguladığı terapinin etkinliğini, geçici olup olmadığını, zamanın sınamasından başarıyla geçip geçmeyeceğini öğrenmek istedi. Sonuçlar heyecan vericiydi. Borderline ergenler işlevsel yetişkinliğe geçmişlerdi. Bu takip çalışmasının sonuçları 1980’de yayınlandı;

“Borderline ergenlikten işlevsel yetişkinliğe: zaman testi” (1980)

Bu kitap borderline ergen üçlemesinin (trilogy) son kitabıdır.

1-ikilem

2-tedavi

3-işlevsel yetişkinliğe

Masterson’ın da büyük katkıda bulunduğu borderline hastaların anlaşılması 1980’de yeni bir evreye girmiş DSM-III onu nihayet kişilik bozuklukları arasına almıştı. Böylece Akiskal’ın deyişiyle “borderline” sözcüğü “sıfat”tan “isim”e geçmiş oldu.

Masterson, narsisistik bozukluğu olan hastalarda da benzer bir gelişimsel duraklama ve primer bakıcının benzer bir dahli olduğunu görerek, borderline etiyolojiyi geliştirmek ve böylece narsisistik bozukluğu da kuramına katarak, bir “kişilik bozukluğu kuramı” geliştirmeye yöneldi. Narsisistik bozukluğa da aynı etiyoloji ve benzer bir nesne ilişkileri yaklaşımı uygulayarak, 1981 yılında yayınladı; “Narsistik ve borderline bozukluklar: gelişimsel bir yaklaşım” [3] (1981) The Narcissistic and Borderline Disorders: An integrated developmental approach Brunner-Routledge, London, 1981 1983 yılında da; “Karşı aktarım ve psikoterapi tekniği” (1983) yayınlandı

4. Dönem 1983-1988

Masterson kuramında gerçek kendiliğin aktiflenmesinin hayati bir rolü vardır. Öyle ki Masterson, seans içinde hasta kendiliğini aktiflediği zaman bunu “S” ile, nesnelerle olan ilişkisinde ise “O” ile işaretliyordu. Bu, terapinin seyrini belirleyen en önemli bakış açısı idi. Bu nedenle nesne ilişkileri kuramının kendiliğe ve kendiliğin aktiflenmesine vurgusunu çok yetersiz buluyordu.

Bunun önemini vurgulamak üzere iki kitap daha yayınladı; “Gerçek kendilik : Bir gelişimsel, kendilik ve nesne ilişkileri yaklaşımı” (1985) “Gerçek kendilik arayışı” [4](1988) İkinci kitap meslekten olmayan kişiler için yazılmıştı.

1986’dan itibaren New York’da, 1988’den itibaren San Fransisco’da 3 yıllık yüksek lisans eğitimi başladı. Her iki şehirde yılda bir 2,5 günlük kongre düzenleniyor.

Masterson Yaklaşımının bu aşaması 32 yıllık bir bilimsel araştırma safhasını, 4 resmi araştırma projesini ve 9 kitap ve 75 makaleyi geride bırakarak sona erdi.

5. Dönem : 1988-1996

1989 yılında Masterson’ın yetiştirdiği ikinci kuşak terapistlerin katkılarıyla “Kendilik Bozukluklarının Psikoterapisi” [5] (1989) yayınlandı.

1993 yılında; “Ortaya çıkan kendilik” [6] (1993) yayınlandı. Bu kitap gizli narsisistik kişilik bozukluğunu tanıtıyordu.

Bu dönemin en önemli olgusu Ralph Klein’ın, Masterson yaklaşımına, Fairbairn ve Guntrip’in Şizoid kavramını entegre etmesidir. Böylece Masterson yaklaşımında, kendilik bozuklukları psikopatolojisinin üçlü sacayağı tamamlanmış olur. Ayrıca Candace Orcutt da travma kavramını kurama entegre etmiştir. “Travma, PTSD ve karakter özelliklerine eşit oranda önem verilmelidir.”

Ken Seider ve Candace Orcutt, Masterson yaklaşımını eş terapisine, Richard Fischer ise grup terapisine uyguladılar.

Böylece kuram “donmak” yerine ilerleyerek üretkenliğini sürdürdü. 1989’da “Kendilik Bozukluklarının Psikoterapisi” kitabında katkıda bulunarak rüşdünü ispatlayan ikinci kuşak psikoterapistler, şimdi de yeni keşiflerle kuramın kapsamını genişletiyorlardı. Masterson yaklaşımının önünde yeni ufuklar belirmişti.1995’de bu yeni entegrasyonların konu alındığı; “Kendilik Bozuklukları: Yeni terapötik ufuklar” [7] (1995) isimli kitap yayınlandı.

6. Dönem : 1995-2002

Annenin kendilik gelişimine etkisinin bilimsel olarak kanıtlanması ve kendilik gelişiminin nöronal yolaklarının ortaya konması ile Masterson yaklaşımı son nörofizyolojik gelişmeleri de kapsadı ve 2000 yılında, kuram, yeni entegrasyonları da içeren en son haliyle yeniden gözden geçirilerek kitap halinde yayınlandı

“Kişilik bozuklukları” [8] (2000)

7. Dönem (2003-2010)

2004 yılında Anne Lieberman ile birlikte;

“Terapistler için kişilik bozuklukları rehberi: Masterson Yaklaşımı” ^[9] (2004)

Kaynaklar

1- Psychiatric dilemma for adolescence, Brunner-Mazel, New York, 1967

2- Treatment of the Borderline Adolescent, Brunner-Routledge, New York, 1972

3- The Narcissistic and Borderline Disorders: An integrated developmental approach, Brunner-Routledge, New York, 1981

4-The Search for the Real Self: Unmasking the personality disorders of our age, The Free Press, New York, 1988

5-Psychotherapy of the Disorders of the Self: The Masterson Approach, Brunner-Routledge, New York, 1989

6-Emerging Self: A Developmental, Self, and Object Relations Approach to the Treatment of the Closet Narcissistic Disorder of the Self. Brunner/Mazel, New York, 1993

7-Disorders of the Self: New therapeutic horizons (The Masterson Approach), Brunner-Mazel, 1995

8-The Personality Disorders: Anew look at the developmental self and object relations approach, Zeig Tucker, Phoenix, 2000

9- A Therapist’s Guide to the Personality Disorders: The Masterson Approach (A handbook and workbook), Zeig, Tucker & Theisen, Phoenix, 200