Masterson Yaklaşımı ve Borderline Bozukluk Ayrılma Stresi ve Ayrılmanın Suçluluğu

Judith Pearson

“Ben değilsem kim? Yalnızca kendim içinsem ben neyim?

Şimdi değilse, ne zaman?”

Martin Buber

Benim bugünkü sunumum Borderline Kişilik Bozukluğuna özel göndermeler yaparak Masterson Yaklaşımına kısa bir girişten oluşacaktır. İlk olarak, bütün bozuklukların altında yatan ilkeleri gözden geçirmeye biraz vakit ayıracağım ve sonra Borderline Bozukluğunun etiyolojisi, intrapsişik yapısı, tanı ve tedavisine ait konuları tartışmaya geçeceğim. En son olarak, terk depresyonunun önemli bir öğesi olarak ayrılık suçluluğu kavramını anlatacağım.

Masterson Yaklaşımının Evrimi:

O zaman Masterson Yaklaşımının geçmişinden biraz bahsederek başlayalım. Dr.Masterson’ın Borderline Kişilik Bozuklukları ile ilgili kapsamlı çalışması 1950’lerde New York City’deki The Paine Whitney Psikiyatri Hastanesinin Borderline Ergen Ünitesi’nde önce uzman olarak sonra şef psikiyatrisi olarak çalışırken başlamıştır.

Dr. Masterson oradaki görev süresi boyunca 12-yıllık bir araştırma yürütmüştür. Bu çalışmanın amacı tedavi ettiği ergenlerin zorluklarının o zamanlar ergenlik krizi olarak kavramsallaştırılan yani ergenlik semptomolojisinin kişi olgunlaştıkça çözüleceğinin beklenildiği bir duruma atıfta bulunup bulunamayacağı kavramını soruşturmaktı.

Masterson’ın çalışması o günün psikiyatrik bilgeliğinin desteklenmediğini göstermiştir. Yani onun tedavi ettiği ergenlerin kanıtladığı zorluklar, ergenler büyüdükçe yok olmamıştır. Hatta, Masterson genç hastalarını zor durumda bırakan yıkıcı karakter özelliklerinin ve ego kusurlarının onların yetişkin hayatında da çözümlenmeden devam ettiğini göstermiştir.

Artık bir durum yerine bir bozukluk olduğuna inandığı şeyi daha derinden keşfetmek için, Dr. Masterson kendi birimini kurmuştur. O birimdeki çalışmalardan bir şekilde paradoksal bir gerçek ortaya çıkmıştır. Bu gerçek, eyleme vurumu kontrol altına almak için tasarlanan yönetim teknikleri başarıya ulaştıkça hastaların gitgide artan bir şekilde depresyona girmiş olmalarıdır. Bu da onların eyleme vurma davranışlarını tekrardan hayata döndürmeye yönlendirmiştir. Kısacası, hastalar daha iyi oldukça daha kötü hissetmişlerdir ve kendi savunmalarını geri istemişlerdir.

Terk Depresyonu:

Zamanla Masterson şöyle bir sonuç çıkarmıştır: Ergenlerin savunmacı eyleme vurma davranışlarına müdahale edildiği zaman depresyonun yüzeye çıkmasi onların geçmişine açılan bir pencere oluşturur. Bu geçmiş ayrışma-bireyleşmenin önemli olan ödipal dönem öncesinde annenin veya bakım verenin çocuğun gelişen kendiliğine yeteri kadar duygusal destek sağlaması konusundaki başarısızlığına ışık tutar. Bu yüzden, ergenin kendini ayırma veya kendiliğini aktifleştirme eğilimi, Masterson’ın Terk depresyonu olarak düşünmeye başladığı şeyi tekrardan deneyimleme ile sonuçlanıyordu. Terk depresyonu bütün zararlarına rağmen sonuna kadar karşısında savunmaya geçilen yıkıcı duygulanım durumudur. Terk depresyonunu tanımlarken, Masterson şöyle der:

“Bu depresyonun Spitz’in anaklitik depresyon diye tanımladığı his durumuna benzer nitelikleri vardır: kendiliğin veya hastanın hayatta kalmak için hayati önem taşıdığına inandığı kaynakların bir bölümünün kaybından veya bunların kaybolma tehdidinden doğan hisler. Hastalar bunu genellikle bir kolunu veya iki bacağını kaybetme veya oksijen, plazma veya kan gibi hayati önem taşıyan maddelerden yoksun kalmaya benzettikleri fiziksel terimler ile anlatılar.” (Borderline Adolescent to Functioning Adult: The Test of Time kitabından, sf. 17)

Bu depresyonun hastanın daha uyumlu bir şekilde işlevsellik kazanma uğraşı ile birlikte ortaya çıkışı zaman içinde bütün kendilik bozukluklarının ayırıcı özelliği olarak tanınmıştır ve geniş bir duygu aralığını kapsayıcı olarak görülmüştür. Bu duyguların ürettikleri aşırı acı çekmeye şahit olmalarını Masterson “mahşerin altı atlısı” olarak tanımlamıştır. Bunlar şu şekildedir:

1. İntihar eğilimli depresyon

2. Öldürmeye eğilimli öfke

3. Panik ve kaygı,

4. Boşluk ve eksiklik

5. Utanç ve suçluluk, ve son olarak

6. Umutsuzluk ve çaresizlik

Kendilik Üçlüsü Bozuklukları:

Terk depresyonunun doğal bir sonucu olarak, Masterson kendilik aktivasyonuna başlayan hastaların, terk depresyonu ile ilişkili hisleri deneyimlemeye başladıklarını ve sonra savunmacı eyleme vurmanın tekrardan göreve gelmesi ile o hislerden kaçındıkları örüntüsünü göstermiştir. Kendilik aktivasyonu depresyona neden olur, depresyon savunmaya. Masterson ilk başta “Borderline Üçlüsü” olarak bilinen öğeleri dile getirmiştir. Ama artık bu “Kendilik Üçlüsü Bozuklukları” olarak tanımlanır çünkü bu bütün Kendilik Bozukluklarının ana dinamiğidir.

Kuramsal Etkiler:

Ergenlik projesi, Masterson’ı en sonunda Kendilik Bozukluklarının kapsamlı metapsikolojisi olarak sonuçlanacak hayat boyu süren inceleme ve uygulamaya götürmüştür. Bu çalışmayı geliştirirken, Masterson birkaç tane kuramsal yaklaşımdan yararlanmıştır. Bu yaklaşımların hepsi onun Borderline bozukluğu kuramının formülasyonuna ve diğer kendilik bozuklukları hakkındaki daha sonraki çalışmalarına katkıda bulunmuştur.

Ego Psikolojisinin Etkisi

Bu kuramların ilki Ego Psikolojisidir. Bu kuram, Freud’un yapısal teorisinini alanın ilgi odağını bastırılmış id’den uzaklaştırıp, ego’nun iniş çıkışlarına ve savunmalarına yönlendirdiği devrimden sonra öne çıkmıştır. Masterson, Knight, Frosch, Rinsley ve Kernberg gibi seçkin birkaç kuramcı Borderline Kişilik Bozukluğunun aslında kendine ait özel ve fark edilebilir ayrı bir tanısal özelliği olduğunu bulmuşlardır. Bu bozukluğa Borderlien demişlerdir çünkü bu bozukluk psikoz ve nevroz arasında tarafsız bir bölge olarak görülmüştür. Bu yapının merkezi, kendini bozulmuş ego işlevleri ve ilkel ego savunmaları ile gösteren ego düzensizliğidir.

Borderline Kişilik Bozukluğunun psikoz ve nevrozdan farklı kendine ait bir yapısı olduğunun fark edilmesi bu bozukluğunun içgörüsüne yönlendirmiştir. Şimdiye kadar tedavi edilemez olarak düşünülen bu bozukluk ile artık çalışılabilir. Fakat bu bozukluğun hastaneye yatırılmaktan, psikoz için verilen ilaçlardan, klasik psikanaliz ve nevrozlar için olan standart tedaviden farklı olarak kendi tedavi biçimine ihtiyacı vardır. Bunun yerine, Borderline hastanın tedavisi 1953 yılında psikanalitik teknikte “parametrelerin” kullanımı hakkında yazdığı devrim yaratan çalışmayı yazan Kurt Eissler tarafından konulan ilkelerle yürütülür. Ego Psikolojisinin ilkelerine bağlı kalarak, Eissler ego güçlendirmek için parametrelerin merkeze koyulmasının klasik analitik yorumlama tekniklerinin önüne geçeceğine ve başka türlü analiz çalışmasını kaldırmak için çok strese girebilecek hastaların tedavi edeileceğine inanıyordu.

Eissler’in düşünme şeklini takip ederek, Robert Knight Borderline Bozukluğunun tedavisinde faydalı olabilecek parametrelerin yolunu görmüştür. Bu fark etme Masterson tarafından da paylaşıldı ve daha detaylandırıldı. Masterson kişilik bozukluğu olan hastalarla yapılan analitik çalışmalarına uygulandığı zaman ego güçlendirici araçların ihtiyacını ve değerini görmüştür.

Tekrar, Aktarım ve Aktarım Eyleme Vurumu

Freud’un 1914’teki “Recollection, Repetition and Working Through” adlı yazısında eyleme vurma ve hatırlama arasındaki ters ilişkiyi vurgular. Terk depresyonuna erişmek için bir bağlantı sağlar. Eğer savunmaları bozan müdahaleler tasarlanırsa, anıların duyguanımı ve duygulanıma karşı savunulan anılarla ilgili rüyalar tedavide çalışılmak üzere erişebilir materyal olarak yüzeye çıkar.

Aktarım, Aktarım Eyleme Vuruma Karşı

Aktarım:

Freud ayrıca tekrarın olmazsa olmazının aktarım olduğunu fark etmiştir. Yıllarca bunu rahatsız edici ama her yerde bulunun ve işin ortayaçıkmasını engelleyen bir fenomen olarak düşündükten sonra, sonunda Freud bunun gücünü farkına varmıştır. Bunun aslında danışma odasının oyun parkında ortaya çıkan aktarım ile çalışmayı ve aktarımın psikanalizin kalbinde olduğunu belirtmiştir.

Ralph Greenson daha sonra aktarımın, hastanın terapisti iyi ve kötü özellikleri ile ayrı bir kişi olarak ama aynı zamanda hastanın zorluklarına karşı savaşmada hastaya müttefik olarak görmesinden oluşan terapötik ittifakın zemine karşı nasıl çalıştığını tanımlamıştır.

Aktarım Eyleme Vurumu

Fakat kendilik bozukluğu olan hastaların kendi aktarımsal yansıtmalarına değer biçmeye karş, terapötik ittifaki oluşturmak için gerekli olan gözlemleyen ego, bütün kendilik ve nesne değişmezliği yoktur. Bunun yerine, terapist ne pozitif ne negatif olan kısmen nesne olarak hastanın içselleşmiş nesne ilişkilerinin gözünden algılanır. Buna ek olarak, kişilik bozukluğu olan hastaların bozuk ego işlevsellikleri onların zihinselleştirme kapasitesini azaltır. Onun yerine hastanın ruhsal eşdeğerliliğe olan güveni belirgindir. Bu, içsel hisleri ve algıları dışsal dünyadaki gerçek olaylarla eşitleyen deneyimleme biçimidir.

Kendilik bozukluğu olan hastaların yararlandığı şekilde uygun aktarımın içerdiği zihinsel süreçler ve ruhsal eşdeğerliliğin işlemindeki ayrımı fark ederek, Masterson aktarım eyleme vurma terimini ortaya atmıştır.

Uygulamada, bu fark şu şekilde ortaya çıkabilir: nevrotik hasta “Biliyor musun, sen o son yorumu yaptığın zaman yemin ederim bir an kendimi babamla oturuyomuşum gibi hissettim.” Kendilik bozukluğu olan hasta, “Geçen hafta sen destek veriyordun şimdi sana güvendiğime inanamıyorum, tıpkı annem gibisin.” O zaman bu hastalar için onların alet kutusunda olduğu gibi yansıtmalarını ölçücek büütn bir nesne yoktur. Böylece bütün etkileşimler filtresiz bir şekilde gerçek zamanlı olayın yoğunluğunda gerçekleşir.

Gelişimsel Etmenler: Margaret Mahler’in Çalışmaları

Masterson Margaret Mahler’in öncü çalışmaları ile karşılaştığında Masterson’ın düşünme şeklinde daha ileri ve aşırı derecede önemli bir adım ortaya çıkmıştır. Mahler’in gelişim kuramı kendisinin insan bebeğinin psikolojik doğumu olarak adlandırıdığı ile ilgilenir.

Mahler çalışmalarında doğum ile 3 yaş arasındaki dönemde bebeğin kendilik ve diğerlerinin temsillerinin içselleştirildiği ve artan ayrımlaşma süreci ile belirginleşen gelişimsel aşamalardan geçtiğini varsayar. Her aşama çocuğun ihtiyaç ve kapasitelerine göre gelişimsel değişimlerle belirgindir ve her aşama anneden farklı bir şey talep eder. çocuğun değişen ihtiyaçlarına annenin verdiği tepkilerle birlikte çocuğun kendi yapısal oluşumu gelişimin ilerlemesini belirler. Mahler şöyle der: “ Benim kuramım bbek ve anne arasındaki sirküler sürece özel bir vurgu yapar. Bu süreçte anne yönelmenin feneri ve bebek için hem dış gerçekliğe hem de bebeğin içsel ortamına atıfta bulunarak yaşayan bir tampon olarak hareket eder.” (Mahler, The Psychological Birth of Human Infant (İnsan Bebeğinin Psikolojik Doğumu).

Masterson, Mahler’in teorisinin şunu gösterdiğini belirtmiştir: “ Anne çocuk için yardımcı ego gibi işler, çocuğun yapamadığı işlevleri yapar. Örnek olarak; engellenme toleransını anne kontrol eder, ego sınırları koyar, gerçeği algılar ve dürtüleri kontrol etmeye yardımcı olur. (Masterson, op.ct. sf.7). Çok yeni olarak bu önergeler nörobiyolojik bulgularla desteklenmiştir. Mesela, Allan Schore’un çalışmaları bunlara atıfta bulunur. Schore’un araştırması anne ve çocuk arasındaki sağ beyinden sağ beyine olan duygulanım regülasyonu iletimi, bebeğin annenin beyninden kendi beynine program yüklemesi ile sonuçlanır.

Mahler’in teorisi ile karşılaşınca, Masterson “aha anı” olarak tanımladığı şeyde, tedavi ettiği borderline ergenlerin dinamiği ile, Mahler’in gözlemlediği, Ayrışma-Bireyleşme döneminin Uzlaşma alt aşamasına giren bebeklerin yaşadığı çabanın arasında paralellik fark etmiştir. Bu paralleliğie tepki olarak, Masterson Borderline Kişilik Bozukluğunun Uzlaşma altaşamasında gelişimsel olarak tutuklanmanın sonucu olduğunu belirtmiştir.

Uzlaşma Alt alamasının birincil görevi, kendiliğin şu ana kadar birleşmiş olan iç ruhsal temsilini ve anneyi ayırmaktır. Bu Dan Stern’in tanımladığı gelişimsel değişimlere eş değerdir. Stren, çocuğun çekirdek kendilik algısından, çocuğun ruhunun düzenleyici zihinsel ilkesinin diğeri ile tek zihinlilik olduğu çekirdek ilişkisellik alanından, öznel kendilik algısına ve kendilik ve diğerlerinin ayrı ama kesişebili zihinlere sahip olduğunun düzenleyici ilke olduğu öznellikler arası ilişkisellik alanına doğru hareket ettiğini söyler.

O zaman Uzlaşma Alt aşaması çocuk için büyük bir gelişimsel erişimdir; motilite,dil ve sembolizasyon ve sosyal farkındalıkta ileri atılan çok büyük bir adımla işaretlenmiştir. Ayrıca Uzlaşma Alt aşaması krizlerle de işaretlenmiştir çünkü bireyleşmedeki bu uzun adımlar, anne ve çocuğun ne birleşmiş ne tek zihin olmadığını ama aslında iki farklı insan olduğunu farkına varmakla bir arada yer alır. Bu farkındalık çocuğun kendi bireyselliğini kurmaya çalışması ile aynı anda ayrılık anksiyetesi terörü de başlar.

Davranışsal olarak, çocuğun bu çelişkili hislerle başa çıkma çabaları, “belalı ikiler” diye tanımlanan, en azından A.B.D’de öyle adlandırılan, hırçın bir şiddet haline neden olur. Bu dönem, yoğun depresif duygular, ambivalans, öfke ve kaygı, aynı zamanda anneye karşı umutsuz ve regresif bağımlılık ve meydan okuyan bir şekilde anneden kendini uzaklaştırma gibi değişen örüntüler olarak kendini gösteren aşırı derecede çatışmalı tavırlar ile belirgindir.

Bu davranışları ve duygulanımı düşünürken, bir zamanlar gördüğüm, ayakkabılarını giymek için tek başına çaresizce uğraşan bir kız çocuğu aklıma geldi. Bu kız çocuğu ayakkabısını tersten giymeye çalıştığı için bir türlü ayağına olmuyordu. Yoğun bir şekilde gerilerek ağlamaya başladı, “Anne, yardım et.”.Ama annesi ona yardım etmeye geldiği zaman, ayakkabısını annesine fırlattı.

Bu ambivalans ve gerginlik anları hepimize hem çocuklarımızdan hem borderline hastalarımızdan dolayı tanıdık gelir ama bu bozuklukla çalışan kurmacılar için, ilk olarak bebeklikte görülen çatışma ve karakter özellikleri yetişkinlikte nasıl problamatik olarak kaldığı sorusu hala gündemdedir.

Nesne İlişkileri Teorisinin Etkisi

Nesne İlişkileri Teorisi analitik düşünceyi ve bağlanmayı sezgisel tatminin yan ürünü olarak gören Freud’un tek kişilik itki teorisinden uzaklaştırarak, bağlanmanın kendisinin sadece bir itki olmadığını belirten Fairburn’un iddasına doğru kaydırmıştır. Fairburn, bağlanmanın kendisinin İtki olduğunu ve o libidoda birincil olarak varolduğunu Fairburn kendi kelimeleri ile belirtir, “nesneye yol gösteren tabela”.

O zaman, nesne ilişkileri teorisi cevabı sağlamıştır. Anne çocuk ikilisinin libidinal ve agresyon dolu duygulanım etkileşiminin nasıl nesne ilişkileri birimleri biçiminde içselleştirildiğini, kendilik temsilinden, nesne temsilinden ve bağlantı duygulanımından oluştuğunu ayrıntılı olarak açıklar. Ve her kişilik bozukluğu preödipal olduğu için, gelişimsel olarak kendiliğin bütünününe ve nesne temsillerinin erişmeden önce oluşur, bağlanmanın iyi ve libidinal temsil birimleri bağlanmanın olmadığın “kötü” veya agresif birimlerden bölünme savunması ile ayrı tutulur.

Gerçek Kendiliği Arama

Gerçek Kendiliğin 1985 basımı Masterson’ın düşüncelerinin genişletilmişini belirtir. Bu düşüncelerin geçmiş konuları egoyla ilgilenirdi, oradan detaylandırdıkça kendilikle ilgili konulara geçti ve gerçek ve sahte kendiliğin kavramlaştırmasını gözden geçirdir. Bu kavramlar Winnicott’un gerçek ve sahte kendilik kavramlarından farklıdır ama aynı zamanda bu kavramlara benzer. Winnicott’un gerçek kendiliği geniş anlamda duygu ve iç güdülerin söylenemez haznesi gibi kavramsallaştırılmıştır. Masterson’ın gerçek kendilik diye adlandırdığı temsili bir yapıdır. Bu yapı, kendilik ve diğerinin değişik içselleştirilmiş temsillerini kendini tanımanın yukarıda bahsedilen düzenli algısının altında birleştirme kapasitesine sahiptir. Benzer şekilde, Winnicott2un sahte kendiliği sosyal etkileşimin bütün biçimlerini gerçekte kapsarken Masterson’ın sahte kendiliği ebeveyn-çocuk arasındaki pazarlığın ürünü olarak görülür. Bunun sonucunda, çocuk gerçek kendiliğinin ihtiyaçlarını ve kapasitelerini, diğerinin ihtiyaçlarına itaat etsin diye tanımayarak çocuk ebeveyn uyumsuzluğuna, ihmal ve tacize karşı bir adaptasyon yaratır.

Ayırıcı tanılara Masterson Yaklaşımı: Yapıya karşı Semptom

Borderline bozukluğunun etiyolojisinin üzerinden geçtik, şimdi Masterson Yaklaşımını benimseyen kişilerin tanı hakkındaki konular için nasıl düşündüğümüze geçeceğiz. Ve bu damarın içinde, bizim için ayırıcı tanı yapmanın çok önemli olduğu belirtilmelidir çünkü bizim bakış açımızda bizim ilerleyeceğimiz tedavi çeşidinin tek en iyi belirleyicisi hastanın tanısıdır. Eğer bütün tanılar benzer şekilde tedavi edilirse, ayırıcı tanılar akademik alanın ilgisini çekebilirdi ama klinik anlamı çok az olurdu.

Bir tanı koyma sürecini ele aldığımı zaman, durmadan ortaya çıkacak ayrımlardan bir tanesi, bizim yaklaşımımızın sadece DSM’yi kullanarak tanı koyma sürecinden ne şekilde ayrıldığıdır, çünkü DSM bozukluğun semptomatik resmini çıkarmak için yardımcı bir araç olsa bile, tanıya karşı Masterson Yaklaşımı hastanın içselleştirmiş kendilik ve nesne temsillerini, ego işlevlerini ve ego savunmalarını da dahil ederek psikodinamik, gelişimsel ve yapısal konularak yoğunlaşarak daha derine iner.

Borderline Kendilik Bozukluğunun Tanısal Özellikleri

Borderline bozukluğun tanısını yaparken, şunlar değerlendireceğimiz bazı özelliklerdir:

1. Ego İşlevleri ve Ego Savunmaları

Bir hastanın ego işlevleri ve ego savunmaları bozukluğunun doğasına ve şiddetine karşı bir yol gösterici olur. Bu bağlamda, hastanın geçmiş adaptif ve adaptif olmayan işlevleri önemli tanısal bilgi sağlar. Bu şekilde, borderline patolojisi, kendilik aktivasyonu ve ayrılmanın işaretlerine bağlı olarak önemli zorluklar gösteren hasta geçmişi ile tutarlıdır. Mesela, kişi lise yıllarında okulda başarılı olan bir hastanın, evden uzak olduğu üniversitenin ilk yılında dağıldığı gözlemlenebilir. veya kişi bu problemlerin ergenlik çağı veya hatta ilk okuldaki ilk ayrılık ile çok daha erken başladığını görebilir. Kişi aktivasyonu incelerken hastanın iş ve okul geçmişinin sürekli bir zorluk veya potansiyelinin altında performans gösterdiğinin tekrarlanan örüntülerini belirleyebilir. Ego işlevlerine bakarken, hastanın karar verme yetisinin zayıf olup olmadığını belirleyebilir, duygulanımın başarılı bir şekilde yönetilip yönetilmediğini, dürtüselliğe yatkınlığı olup olmadığını veya madde kullanımı veya kompulsif cinsel aktiviteler gibi dışsal kaynaklarla kendini sakinleştiriğ sakinleştirmediğini değerlendirebilir. Seansta, bu ayrımlar hastalarımızın hayatlarının gerçeklerine ve oların içsel dünyalarının doğasına erişim kazanmamıza yardımcı olacak şekilde ortaya çıkacaklardır.

İlkel Ego Savunmaları:

Ego kusurlarının doğal bir sonucu olarak, borderline hasta idealizasyon, projeksiyon, projektif özdeşleşme, inkar etme, dışsallaştırma, superego boşlukları ve en meşhur olanı bölünme gibi ilkel ego savunmaları kullanır.

Bölünme savunmasına örnek olarak, aklıma ilk defa olarak konsültasyon için gördüğüm 22 yaşında borderline bozukluğu olan bir hasta aklıma geliyor. Onu seansa çağırmak için odaya girdiğimde, hasta kafasını onun omzuna koyan annesi ile oturuyordu. Bun gördüğümde irkildim. “Bu anne ve kız ilişkisi arasında kesinlikler bir şeyler var.” diye düşündüm kendi kendime. Odaya girdiğimizde hasta annesinin ne kadar “destekleyici” olduğunu ve nasıl onunla geldiğini anlatmaya başladı. Annesiyle ne kadar iyi anlaştıkları ve annesinin hep ne kadar iyi bir anne olduğundan bahsetti.

Daha ilerleyince, onun geçmişini konuşamay başladık ve o öykü alma sırasında hasta 16 yaşında evden kaçtığı konusunda beni bilgilendirdi. Neden olduğunu sorgulamaya başlayınca, hiçbir duygu göstermeden cevap verdi. “Ah, annem eskiden beni döverdi.” Çok kısa bir sürede, hastanın bölünme savunmasını bunu yaptığı sırada görmeye başlayabildim ve içselleştirilen bölünmüş nesne biriminin doğasının, borderline bozukluğunu çeken birisi ile tutarlı olduğu şeklinde hipozetler çıkarmaya başladım.

Borderline Kendilik Bozukluğunun İçruhsal Yapısı Structure

Hastanın geçmişi ve onun semptomatik resmi borderline bozukluğu tanısı için yaraslı belirleyiciler olurlar. Ama Masterson Yaklaşımını kullanan bizler, tanı lensimizi keskin bir şekilde hastanın intrapsişik yapısına odaklarız.

Hatırladığımız gibi, borderline patoloji ayrışma/bireyleşme döneminin Uzlaşma Alt aşaması sırasında gelişimsel olarak tutuklanmasının sonucunda oluşur. Bu dönemde çocuğun intrapsişik çalışması iki taraflıdır, kendiliğin içselleştirilmiş temsilini annenin içselleştirilmiş temsilinden ayırmak ve kendi özel ihtiyaç, yetenek ve becerilerini bireyselleştirdiği dönemdir. Bu iş için annenin ulaşılabilir olması çözümün başarılı olması için anahtardır. Bu noktada çocuk kendilik ve diğerinin iyi ve kötü taraflarını birleştirme kapasitesine sahip olacaktır ve Mahler’in “nesne değişmezliğine doğru” diye adlandırdığı aşamaya ilerler.

Fakat, annenin kendi ihtiyaçlarını sürdürmesi çocuğun büyüyen ayrışma ve otonomisine cevap olarak kendi kaynaklarını çekmeye ittiği yerde, gelişimsel tutuklanma için bir durum oluşur ve anne çocuk etkileşiminin iki örüntüsü, ayrışma/bireyleşmenin başarısızlığının maternal ödülü ve ayrılma/bireyleşme çabalarının maternal geri çekilmesi sizin diagramlarınızda nesne ilişkileri birimi biçiminde ruhsal yapı olarak içselleştirilir.

O diyagramlara baktığınız zaman bağlanma birimi göreceksiniz. Dr. Masterson bunu Ödüllendirici Nesne İlişkileri Parça Birimi veya duygusal olarak ÖNİP olarak adlandırmıştır. Bu, iyi ve özel olmanın kendilik temsilinin bir parçasını ve gerileme ve bağımlı olma davranışlarını onaylayan annenin nesnesinin bir parçasının temsilinin parça nesnesiyle ilişkili olan pasif olmayı içerir.

ÖNİP, GNİP olarak adlandırdığımız geri çekilen nesne ilişkileri parça biriminden, bölünme savunmasıyla ayrışır. Kendilik temsilinin bir parçası yetersiz, bencil, kötü ve çirkin olmayı, annelik nesnesinin kendilik temsilinin bir parçası da ayrışma ve bireyleşme çabasına olan kızgın, geri çekilen, eleştiren ve düşmanca tepkiyi içerir. Bu iki içselleştirilmiş temsilin duygulanımını birleştirme terk depresyonudur.

Borderline hastasının intrapsişik yapısını tekrar ettikten sonra, bu yapının nasıl kendisini davranışta gösterdiği sorusu kalıyor. En basit şekli ile, Borderline’ın bütün işlevselliği tablonun sağ kısmındaki bütün duyguları yok saymak üzerine tasarlanmıştır. Borderline’ın hayattaki misyonu terk depresyonunun duygularını yok saymak ve ödül birimini sürekli aktif tutmaktır.

Ödül birimi gerçeklik egosu yerine zevkin istekleri ile yönetildiği için, gerçeklikle ilgili endişeler feda edilir. Böylece Borderline hasta kendi patolojisi için yüksek bir bedel öder. Sonra bu bedel inkar edilir.

Borderline Kendilik Bozukluğunun Psikoterapisi:

Yüzleştirmenin Sanatı:

Borderline bozukluğu olan hastalarla en sık kullanılan müdahale yüzleştirmedir. O zaman, yüzleştirme nedir?

Bu tekniği tartışırken, ilk olarak bunun ne olmadığını söylemeliyim çünkü bu terim genelde agresif karşılaşmanın eşanlamlısı olarak kullanıldığı için. Bizim kullandığımız şekli ile yüzleştirme agresif karşılaşmayı belirtmez, onun yerine hastanın gözlemleyen egosunu onun çarpıtılmış projeksiyonları ve kendilik yıkıcı davranışlarına ve gerçeği inkar etmenin bedeline yönlendirmek için tasarlanmış bir tekniktir.

Sürekli hastanın gerileyici ve kendilik yıkıcı eylemlerine değinerek terapist birkaç görev başarır. İlk olarak, terapist hastanın hislerini davranışlarında akmasını bloke eder. böylece o hisler tedavi içinde anılar,rüyalar ve duyguanımlar olarak deneyimlenir ve çalışılır.

Yüzleştirmenin bir sürü biçimi vardır ama sıklıkla hastanın davranışlarındaki içsel gerçeklik çarptımaları veya kendilik yıkıcı öğelerini vurgulamak için kullanılan sorulardır. Diğer zamanlarda, yüzleştirme hastanın söylediklerinde veya davranışlarındaki çelişkileri vurgular böylece onun bölünme savunmasını zorlar.

Yüzleştirmelerin içselleştirildiğinin başlangıç kanıtları tedavide hastanın sessizleşip, depresif gözüktüğü zamanlarda belli olur. Bir anlığına dağınık konuşmalar, geriye çekilmeler, konu değiştirmeler ve entelelktüel itaatlar durur ve odadaki duygulanımın değiştiğini.

İletişimsel Eşleştirme:

Terapinin hala test aşamasında olan Borderline hastalar için, yüzleştirme en uygun ve yararlı müdahaledir. Fakat, terapinin test aşaması bittiği zaman, hasta terk edileme depresyonu ile sürekli uğraştığını gösterir, o zaman yüzleştirmeye daha fazla ihtiyaç duyulmaz. Terapist daha yoruma dayalı bir yaklaşım kullanabilir. Ama Masterson hastanın yorumdan daha fazlasına ihtiyacı olduğu zaman uğraşma sürecinde önemli bir birleşme yeri tanımlar. Hasta kendi gerçek kendiliği bireyleşmesine tutarlı olarak yeni aktiviteler geliştirmeye başladığı zaman, Materson bu noktanın ortaya çıktığını görür. Böylece, Mahler’in depoyu doldurma diye tanımladığına benzer olan bir şey gerekir. bu desteği sağlamak için, Masterson iletişimsel eşleştirme diye adlandırdığı bir teknik geliştirir. Bu, terapistin hastada yeni çıkan kovamalarla ile ilgili bildiklerini hasta ile tartışması ve paylaşmasını içerir. Şu şekilde belirtir:

“Hasta savunmacı kendiliğinden vaz geçer ve gerçek kendiliğini aktive eder. bu noktada terapist iletişimsel eşleştirme tekniklerini tanıtmalıdır, hastanın gerçek kendilik aktivasyonu çabasının tereddütlerini onları dikkatlice uydurmak için.”

Ve tipik Masterson stilinde, şu tedbirin seviyesini ayarlar: “Bu kendilik aktivasyonunu başlatıp yönlendirerek hastanın önünden gitmemek çok önemlidir çünkü bu zaten direktif ve gerilemeci olacaktır. Şunu tekrardan vurgulamama izin verin, bu hastanın gerçke kendiliği için ponpon kız olma lisansı değildir. Terapist hastanın insiyatifine cevap verdiğinden emin olmalıdır. Terapist gerçek kendilik aktivasyonunu yönlendiremez, zorlayamaz veya gözünü korkutamaz. Terapist sadece hastanın gerçek kendiliğini aktive edecek uygun ortamı yaratır. Eğer bu olacaksa, oradan itibaren hastanın kendisi devralmalıdır.”

Ve benim için sanırım bu her şeyi söylüyor.

Terk Depresyonu ve Ayrılma Suçluluğu

“Nihayetinde ‘ahlak’ unsuru diyebileceğimiz bir şeyle uğraştığımızı görüyoruz; hastalıkla tatmin olan ve acı çekme cezasından vazgeçmeyi reddecen bir suçluluk hissi.”

Sigmund Freud

Ama tam olarak böyle değil. Çünkü ben bitirmeden önce terk depresyonu ve suçluluk arasındaki ilişkiye daier bazı konulara değinmek istiyorum. Psikanalitk literatüründe ortaya çıkan suçluğunun br sürü yüzü çok çeşitlidir ve burada izah etmek için çok karmaşıktır. fakat bu tartışmada ben bunlardan bir tanesine vurgu yapmak istiyorum – alternatif olarak Modell (1971) ve Friedman (1985) tarafından “ayrılma suçluluğu” olarak Freud (1986) ve Niederland (1968)tarafından “hayatta kalma suçluluğu” veya Feiner ve Levenson (1968) tarafından “şefkat fedakarlığı” olarak adlandırılır. Bu yüzden, terk depresyonunun tam kalbinde dümdüz bir şekilde duran, ayrışma ve bireyleşmenin devamlılığını zorla hatta hayatın kendisinin zamanlarında, kabul ettiren suçluluğun bu biçimleri bir kişinin sevdikleri ile olan örtük sözleşmenin yıkıcı bir şekilde ihanete uğramasından oluşur.

Masterson’un teorisi, neredeyse bütün gelişimsel teoriler gibi bütün zamanını ihmali taciz veya uyumsuzluğun erken zamanlarda deneyimlenmesinin patolojik sonuçlarına yönelerek geçirir. Bütün bunlarda, çocuktaki içsel güvenliğin bulunması sağlıklıo ve güvenli olarak bağlanan, kendi ihtiyaçlarının içeriğinde çocuğunkilere odaklanabilen bir yetişkin tarafından yaratıldığı gözlemlenir. Bunun etkisi olarak çocuğa, çocuğun zevk alabileceği kadar içsel ve dışsal kaynaklarının olduğu mesajını verebilir. Aynı zamanda kendi fiziksel ve duygusal refahı için yeteri kadar iyi kaynaklar sağlayabilir. Bu, çocuk uzaklaşmak ve bireyleşmek için alan istediğinde o yetişkinin fiziksel ve duygusal olarak önplanda veya duygusal olarak arka planda ulaşabilir olup olmaması anlamına gelir.

Winnicott’un, çocuğun ihtiyacı onun yalnız olabileceğini gerektirir ama bu “yalnızlık” sadece başka birinin varlığında olur diyen hükmü bu şartlar, en iyi ve en geniş anlamda doldurulur.

Maternal ve/veya aile kaynaklarının kısıtlığı olduğu yerlerde, mesela ailenin ihtiyacı veya ebeveyn patolojisinin çocuğun birincil var olma görevinin depresif, rahatsız, tükenmiş veya bilinçli olarak patlayan bir anne ve/veya ailenin korumasıda olduğunu anlamya mecbur bırakılması durumunda, çocuk annenin veya ailenin hayatta kalması için kendiliğini ilk ve en önemli ulaşılabilir bir kaynak olarak deneyimler. Bu durumlarda, çocuğun psişik olarak veya bazı durumlarda fiziksel bil bireyleşme ayrılma eylemleri, anne ve/veya aile tarafından hain bir ihanet olarak görülebilir.

Fakat, ayrışmanın anne veya aile tarafından açık bir şekilde olması gereken hatta teşvik edilen bir durum olarak görüldüğünde, sevilen diğerindeki ihtiyaca dayalı durumları çocuğun kendisinin değerlendirmesi, çocuğun kendi arzusu ile ayrışma ve bireyleşmeye doğru eyleme geçmesinin bilinçli veya blinç altında cezaya çarptırılması, hiçbir cezanın yeterince büyük olmadığı affedilemez öldürme yıkımı veya ahlak ihaneti davranşı göstermesi ile eş değerde olduğu hiçbir zaman çok güçlü bir şekilde vurgulanmayacaktır.

Kişinin kendiliğinden feda etmesi gerekli bir eylemdir kavramının sunduğu anlam algısı kişinin sevdiklerine destekleyici kaynakları temin etmesi kişinin kendi ihtiyaçlarını karşılamasını sağlayabilir ve karşılaştırıldığında kişinin kendi hırslarının ve hedeflernin devamı önemsiz ve alakasız gözükür.